СОВЕТ НАРОДНЫХ ДЕПУТАТОВ
ГОРОДА МАРИИНСКА И МАРИИНСКОГО РАЙОНА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 22 мая 2003 г. № 3/10
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ВЫПЛАТЕ
И ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ПЕНСИОННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ И (ИЛИ)
ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ ЛИЦАМ, ЗАМЕЩАВШИМ ВЫБОРНЫЕ МУНИЦИПАЛЬНЫЕ
ДОЛЖНОСТИ И МУНИЦИПАЛЬНЫЕ ДОЛЖНОСТИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ
ПО Г. МАРИИНСКУ И МАРИИНСКОМУ РАЙОНУ
Руководствуясь Законом РФ № 1550-1 от 06.07.1991 "О местном самоуправлении", Законом
Кемеровской области от 16.10.98 № 49-ОЗ "О муниципальной службе в Кемеровской области" с внесенными изменениями и дополнениями, а также в целях защиты муниципального служащего в области пенсионного обеспечения, Совет народных депутатов г. Мариинска и Мариинского района постановил:
1. Утвердить Положение
об установлении, выплате и перерасчете размера ежемесячной доплаты к пенсии по государственному пенсионному обеспечению и (или) трудовой пенсии лицам, замещавшим выборные муниципальные должности и муниципальные должности муниципальной службы по г. Мариинску и Мариинскому району, согласно приложению к данному постановлению.
2. Опубликовать данное постановление в средствах массовой информации.
3. Постановление вступает в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования.
4. Контроль за выполнением данного постановления возложить на председателя комитета по вопросам местного самоуправления А.Т.Федорова.
Глава г. Мариинска
и Мариинского района
И.Н.ДИКАЛО
Приложение
к постановлению
Совета народных депутатов
г. Мариинска и Мариинского района
от 22 мая 2003 г. № 3/10
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ВЫПЛАТЕ И ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ПЕНСИОННОМУ
ОБЕСПЕЧЕНИЮ И (ИЛИ) ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ ЛИЦАМ, ЗАМЕЩАВШИМ
ВЫБОРНЫЕ МУНИЦИПАЛЬНЫЕ ДОЛЖНОСТИ И МУНИЦИПАЛЬНЫЕ ДОЛЖНОСТИ
МУНИЦИПАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО Г. МАРИИНСКУ И МАРИИНСКОМУ РАЙОНУ
1. Пенсии, к которым производится ежемесячная доплата к пенсии
Ежемесячная доплата устанавливается к пенсии по государственному пенсионному обеспечению и (или) трудовой пенсии, назначенной в соответствии с федеральными законами "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" и (или) "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации".
2. Круг лиц, имеющих право на ежемесячную доплату к пенсии
На ежемесячную доплату имеют право лица:
- замещавшие выборные муниципальные должности в результате проведенных муниципальных выборов, осуществляющие должностные полномочия на постоянной профессиональной основе, категории "А" и ушедшие на пенсию с муниципальной службы;
- замещавшие муниципальные должности муниципальной службы на постоянной профессиональной основе путем заключения договоров (контрактов), с установленным кругом обязанностей и денежным содержанием за счет средств местного бюджета, категорий "Б" и "В" и ушедшие на пенсию с муниципальной службы;
- замещавшие должности, предусмотренные перечнем
должностей согласно приложению № 1 к Положению.
3. Исчисление денежного содержания (денежного вознаграждения) и определение размера ежемесячной доплаты к пенсии
3.1. Ежемесячная доплата к пенсии лицам категории "А" устанавливается в таком размере, чтобы сумма пенсии и ежемесячной доплаты к ней составляла при замещении муниципальной должности от одного года до трех лет - 55%, свыше трех лет - 75% их месячного денежного вознаграждения. Для исчисления размера ежемесячной доплаты к пенсии месячное вознаграждение указанных лиц определяется (по их выбору) по муниципальной должности, замещавшей на день достижения им возраста, дающего право на пенсию по старости, либо по последней муниципальной должности, полномочия по которой были прекращены (в том числе досрочно).
3.2. Ежемесячная доплата к пенсии по государственному пенсионному обеспечению и (или) трудовой пенсии лицам, замещавшим должности, предусмотренные перечнем
должностей, согласно приложению № 1 устанавливается в таком размере, чтобы сумма пенсии и ежемесячной доплаты к ней составляла при замещении этих должностей от одного года до трех лет - 55%, свыше трех лет - 75% ежемесячного денежного содержания по соответствующей муниципальной должности категории "А" г. Мариинска и Мариинского района.
3.3. Ежемесячная доплата к пенсии лицам категории "Б" и "В", предусмотренные перечнями муниципальных должностей муниципальной службы имеют право на ежемесячную доплату при наличии стажа муниципальной службы 15 лет, устанавливается в таком размере, чтобы сумма пенсии и ежемесячной доплаты к ней составляла 45% месячного денежного содержания муниципального служащего. Размер ежемесячной доплаты увеличивается на 3% месячного денежного содержания за каждый полный год стажа свыше 15 лет. При этом сумма пенсии и ежемесячной доплаты к ней не может превышать 75% месячного денежного содержания муниципального служащего этой муниципальной должности.
3.4. Ежемесячная доплата к пенсии по государственному пенсионному обеспечению и (или) трудовой пенсии лицам, замещавшим должности, предусмотренные перечнем
должностей, согласно приложению № 1 при замещении этих должностей 15 лет, устанавливается в таком размере, чтобы сумма пенсии и ежемесячной доплаты к ней составляла 45% месячного денежного содержания по соответствующей муниципальной должности г. Мариинска и Мариинского района категории "Б" и "В". Размер ежемесячной доплаты увеличивается на 3% месячного денежного содержания за каждый полный год стажа свыше 15 лет. При этом сумма пенсии и ежемесячной доплаты к ней не может превышать 75% месячного денежного содержания по соответствующей муниципальной должности г. Мариинска и Мариинского района категории "Б" и "В".
3.5. Лица, замещавшие муниципальные должности муниципальной службы при наличии стажа муниципальной службы не менее 15 лет имеют право на ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации, при увольнении с муниципальной службы по следующим основаниям:
- ликвидация органов местного самоуправления, а также сокращение штата муниципальных служащих;
- достижение предельного возраста, установленного Федеральным законом для замещения муниципальной должности;
- несоответствие замещаемой должности по состоянию здоровья, препятствующего продолжению муниципальной службы;
- увольнение по собственному желанию в связи с выходом на пенсию.
3.6. Для исчисления ежемесячной доплаты к пенсии принимается месячное денежное содержание (денежное вознаграждение) за последние 12 полных месяцев муниципальной службы, предшествовавших дню ее прекращения, либо дню достижения ими возраста, дающего право на пенсию по старости. Если в расчетный период произошло повышение (увеличение) в централизованном порядке денежного содержания (денежного вознаграждения), месячное денежное содержание за весь расчетный период рассчитывается с учетом повышения (увеличения) денежного содержания (денежного вознаграждения) по соответствующей муниципальной должности и при включении необходимых средств в местный бюджет на соответствующий год. Размер среднемесячного денежного содержания, исходя из которого, исчисляется ежемесячная доплата к пенсии, не должен превышать 1,8 должностного оклада (0,8 денежного вознаграждения) по замещавшейся должности муниципальной службы.
3.7. Размер ежемесячной доплаты к пенсии не может быть ниже установленного законодательством Российской Федерации минимального размера пенсии по старости.
3.8. В случае, если лицу, замещавшему муниципальную должность, назначены две пенсии, то при определении размера ежемесячной доплаты к пенсии учитывается сумма этих двух пенсий.
3.9. Ежемесячная доплата к пенсии не устанавливается лицам, замещавшим муниципальные должности, которым в соответствии с законодательством Российской Федерации назначены пенсия за выслугу лет, или ежемесячное пожизненное содержание, или установлено дополнительное пожизненное ежемесячное обеспечение.
3.10. При установлении ежемесячной доплаты к пенсии замещения муниципальных должностей суммируются.
4. Перерасчет размера ежемесячной доплаты к пенсии
Перерасчет размера ежемесячной доплаты производится в следующих случаях:
4.1. Изменение размера назначенной пенсии (увеличение стажа работы, заработка, надбавок, индексация, изменение в Законодательстве Российской Федерации и др.), с учетом которой определен размер ежемесячной доплаты. При увеличении размера пенсии соответственно на эту величину уменьшается размер ежемесячной доплаты. Перерасчет производится со дня изменения размера пенсии.
4.2. Увеличение денежного содержания (денежного вознаграждения) муниципальных служащих в централизованном порядке изменяет и ежемесячную доплату к пенсии, увеличивая ее на размер увеличения денежного содержания. Перерасчет доплаты производится со дня изменения денежного содержания (денежного вознаграждения).
4.3. Увеличение стажа муниципальной службы, с учетом которого определен размер ежемесячной доплаты на год или большее число лет. Перерасчет производится со дня возобновления выплаты ежемесячной доплаты после установления стажа муниципальной службы с учетом выслуги, имеющейся к моменту увольнения с муниципальной службы.
5. Оформление ежемесячной доплаты к пенсии
5.1. Ежемесячная доплата к пенсии лицу, замещавшему муниципальную должность, устанавливается на основании:
- письменного заявления
(приложение № 2 к Положению);
- справки о назначенной (досрочно оформленной) пенсии с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена (досрочно оформлена);
- справки
о размере среднемесячного денежного содержания (денежного вознаграждения) лица, замещавшего должность муниципального служащего для установления ежемесячной доплаты к пенсии (приложение № 3 к Положению);
- справки
о периодах муниципальной службы, учитываемых при исчислении стажа муниципальной службы (приложение № 4 к Положению);
- копии распоряжения (приказа) об увольнении (освобождении) с муниципальной службы;
- копии Трудовой книжки.
5.2. Лицом, претендующим на ежемесячную доплату, документы представляются в управление социальной защиты населения города Мариинска и Мариинского района и регистрируются его службой в день подачи.
5.3. Управление социальной защиты населения в 14-дневный срок со дня регистрации заявления об установлении ежемесячной доплаты к пенсии рассматривает представленные документы, и о принятом решении в письменной форме сообщают заявителю. В случае отказа в установлении ежемесячной доплаты излагается его причина.
6. Выплата ежемесячной доплаты к пенсии, ее приостановление и возобновление
6.1. Ежемесячная доплата устанавливается со дня подачи заявления, но не ранее дня, следующего за днем освобождения с муниципальной службы и назначения пенсии (кроме пенсии за выслугу лет), либо ее досрочного оформления в соответствии с законодательством Российской Федерации.
6.2. Выплата ежемесячной доплаты приостанавливается в случаях:
- возвращения на муниципальную службу;
- назначения пенсии другого вида, к которой доплата не устанавливается согласно действующего законодательства Российской Федерации: за выслугу лет, ежемесячное пожизненное содержание, дополнительное пожизненное ежемесячное материальное обеспечение, ежемесячная доплата к пенсии. Со дня назначения одной из этих видов пенсий прекращается выплата ежемесячной доплаты к пенсии.
6.3. В случае смерти лица, получавшего ежемесячную доплату к пенсии, ее выплата прекращается со дня следующего за днем смерти.
6.4. Выплата ежемесячной доплаты к пенсии возобновляется по заявлению лица, претендующего на ее выплату, уволившегося с муниципальной должности или выборной муниципальной должности.
7. Орган, осуществляющий назначение, перерасчет и выплату ежемесячной доплаты к пенсии, и рассмотрение споров по ней
7.1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии (в процентном отношении к ежемесячному денежному вознаграждению) принимается и устанавливается:
- по распоряжению главы города Мариинска и Мариинского района для муниципальных служащих администрации;
- по распоряжению председателя Совета народных депутатов г. Мариинска и Мариинского района для муниципальных служащих аппарата Совета.
7.2. Распоряжение об установлении ежемесячной доплаты к пенсии направляется в управление социальной защиты населения муниципального образования, которое определяет размер ежемесячной доплаты к пенсии и оформляет соответствующее решение.
7.3. Управление социальной защиты населения в письменной форме уведомляет заявителя о размере установленной ему ежемесячной доплаты к пенсии не позднее 5 дней со дня ее назначения.
7.4. Ежемесячная доплата к пенсии выплачивается управлением социальной защиты населения в порядке поступления финансовых средств и перечисления их на индивидуальные лицевые счета получателей.
7.5. Споры, возникающие при назначении, перерасчете и выплате ежемесячной доплаты к пенсии по государственному пенсионному обеспечению и (или) трудовой пенсии рассматриваются комиссией, в состав которой входят представители: Совета народных депутатов, администрации и управления социальной защиты населения г. Мариинска и Мариинского района. При несогласии с решением комиссии, спор разрешается в порядке, установленном гражданским законодательством.
8. Финансирование расходов на выплату ежемесячной доплаты к пенсии
8.1. Ежегодно при формировании и утверждении бюджета г. Мариинска и Мариинского района на очередной финансовый год включаются необходимые финансовые средства в расходной части бюджета отдельной строкой на выплату получателям ежемесячной доплаты к пенсии.
8.2. Финансирование расходов на ежемесячные доплаты к пенсии осуществляется финансовым отделом администрации управлению социальной защиты населения.
Председатель
Совета народных депутатов
г. Мариинска и Мариинского района
В.Н.ЦАПАЕВ
Приложение № 1
к Положению об установлении,
выплате и перерасчете размера
ежемесячной доплаты к пенсии
по государственному пенсионному
обеспечению и (или) трудовой
пенсии лицам, замещавшим выборные
муниципальные должности и муниципальные
должности муниципальной службы
г. Мариинска и Мариинского района
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОЛЖНОСТЕЙ В ОРГАНАХ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ, ОБЩЕСТВЕННЫХ
И ПОЛИТИЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ Г. МАРИИНСКА
И (ИЛИ) МАРИИНСКОГО РАЙОНА ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ
ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ
ПЕНСИОННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ И (ИЛИ) ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ ЛИЦАМ,
ЗАМЕЩАВШИМ УКАЗАННЫЕ ДОЛЖНОСТИ
┌────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│ Наименование │ Наименование должностей в органах местного │
│муниципальных должностей│ самоуправления, общественных и политических │
│ муниципальных служащих │ организациях г. Мариинска и (или) │
│ г. Мариинска и │ Мариинского района │
│ Мариинского района │ │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│ Муниципальные │ │
│ должности │ │
│ категории "А" │ │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Председатель Совета │- Председатель Мариинского городского и (или) │
│народных депутатов │Мариинского районного Совета депутатов │
│г. Мариинска и │трудящихся. │
│Мариинского района │- Председатель Совета народных депутатов │
│ │г. Мариинска и (или) Мариинского района. │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Глава г. Мариинска и │- Председатель исполнительного комитета │
│Мариинского района │Мариинского городского и (или) Мариинского │
│ │районного Совета депутатов трудящихся. │
│ │- Глава администрации г. Мариинска и (или) │
│ │Мариинского района. │
│ │- Первый секретарь Мариинского городского │
│ │комитета КПСС. │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Заместитель председателя│- Заместитель председателя Мариинского │
│Совета народных │городского и (или) Мариинского районного Совета │
│депутатов г. Мариинска и│депутатов трудящихся. │
│Мариинского района │- Заместитель председателя Совета народных │
│ │депутатов г. Мариинска и (или) Мариинского │
│ │района. │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│ Муниципальные │ │
│ должности │ │
│ категории "Б" │ │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Первый заместитель главы│- Первый заместитель председателя │
│г. Мариинска и │исполнительного комитета Мариинского городского │
│Мариинского района │и (или) Мариинского районного Совета депутатов │
│ │трудящихся. │
│ │- Первый заместитель главы администрации │
│ │г. Мариинска и (или) Мариинского района. │
│ │- Второй секретарь, секретарь Мариинского │
│ │городского комитета КПСС. │
│ │- Председатель комитета народного контроля │
│ │г. Мариинска и (или) Мариинского района. │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Заместитель главы │- Заместитель председателя исполнительного │
│г. Мариинска и │комитета Мариинского городского и (или) │
│Мариинского района │Мариинского районного Совета депутатов │
│ │трудящихся. │
│ │- Заместитель главы администрации г. Мариинска и│
│ │(или) Мариинского района. │
│ │- Секретарь исполнительного комитета Мариинского│
│ │городского и (или) Мариинского районного Совета │
│ │депутатов трудящихся. │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│ Муниципальные │ │
│ должности │ │
│ категории "В" │ │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Заведующий отделом │- Заведующие отделами Мариинского городского │
│администрации │комитета КПСС. │
│г. Мариинска и │- Заведующий отделом исполнительного комитета │
│Мариинского района │Мариинского городского и (или) Мариинского │
│ │районного Совета депутатов трудящихся. │
│ │- Заведующий отделом Совета народных депутатов │
│ │г. Мариинска и (или) Мариинского района. │
│ │- Заведующий отделом администрации г. Мариинска │
│ │и (или) Мариинского района. │
└────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘
Приложение № 2
к Положению об установлении,
выплате и перерасчете размера
ежемесячной доплаты к пенсии
по государственному пенсионному
обеспечению и (или) трудовой
пенсии лицам, замещавшим выборные
муниципальные должности и муниципальные
должности муниципальной службы
г. Мариинска и Мариинского района
_____________________________________________
(наименование органа социальной
______________________________________________
защиты населения)
______________________________________________
(фамилия, инициалы руководителя организации)
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_______________________________________________
(должность заявителя)
_______________________________________________
(домашний адрес, телефон)
Заявление
Пенсию по государственному пенсионному обеспечению и (или) трудовой
пенсии _________________________________________
(вид пенсии)
получаю в _____________________________________________________________
(орган назначивший пенсию)
"___"___________________ г. ___________________________
(Дата) (Подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "___"_____________________ г.
(Дата)
Печать
органа УСЗН ____________________________________________
(Подпись руководителя) Ф.И.О.
Приложение № 3
к Положению об установлении,
выплате и перерасчете размера
ежемесячной доплаты к пенсии
по государственному пенсионному
обеспечению и (или) трудовой
пенсии лицам, замещавшим выборные
муниципальные должности и муниципальные
должности муниципальной службы
г. Мариинска и Мариинского района
Справка
о размере среднемесячного денежного содержания
(денежного вознаграждения) лица, замещавшего должность
муниципального служащего для установления ежемесячной
доплаты к пенсии по государственному пенсионному обеспечению
и (или) трудовой пенсии
Денежное содержание (денежное вознаграждение)
_______________________________________________________________ замещавшего
Ф.И.О.
должность муниципальной службы ____________________________________________
(наименование должности)
________________________________, за период с _____________________________
(день, месяц, год)
по _____________________________ составляло
(день, месяц, год)
┌──────────────────────────────────────────────┬────────┬───────┬─────────┐
│ │ За 12 │В месяц│ В месяц │
│ │месяцев │ (%) │ (руб., │
│ │ (руб., │ │ копеек) │
│ │копеек) │ │ │
├──────────────────────────────────────────────┼────────┼───────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├──────────────────────────────────────────────┼────────┼───────┼─────────┤
│1. Денежное содержание (денежное │ │ │ │
│вознаграждение) в том числе: │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────┼────────┼───────┼─────────┤
│ - должностной оклад; │ │ │ │
│ - надбавки к должностному окладу; │ │ │ │
│ - премии по результату работы. │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────┼────────┼───────┼─────────┤
│1.1. Районный коэффициент. │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────┼────────┼───────┼─────────┤
│1.1.1. Денежное содержание (денежное │ │ │ │
│вознаграждение), учитываемое для установления │ │ │ │
│доплаты к государственной пенсии. │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────────┴────────┴───────┴─────────┘
Место Руководитель __________________________________
печати подпись Ф.И.О.
Гл. бухгалтер
_________________________________ Подпись Ф.И.О.
Приложение № 4
к Положению об установлении,
выплате и перерасчете размера
ежемесячной доплаты к пенсии
по государственному пенсионному
обеспечению и (или) трудовой
пенсии лицам, замещавшим выборные
муниципальные должности и муниципальные
должности муниципальной службы
г. Мариинска и Мариинского района
Справка
о периодах муниципальной службы, учитываемых при исчислении
стажа муниципальной службы
_______________________________________________________________ замещавшего
Ф.И.О.
____________________________________________________________, дающего право
наименование должности
на получение ежемесячной доплаты к пенсии.
┌────────┬───────────────┬────────────┬─────────────────────────────┬──────────────┐
│№ записи│ Дата работы в │Наименование│ Продолжительность │ Стаж │
│ в │ организации │организации │ муниципальной службы │ муниципальной│
│трудовой│ │ ├──────────────┬──────────────┤ службы, │
│ книжке │ │ │В календарном │ В льготном │ принимаемый │
│ │ │ │ исчислении │ исчислении │для исчисления│
│ │ │ │ │ │ размера │
│ │ │ │ │ │ доплаты к │
│ │ │ │ │ │ пенсии │
├────────┼─────┬─────┬───┼────────────┼───┬─────┬────┼───┬─────┬────┼───┬─────┬────┤
│ │число│месяц│год│ │лет│меся-│дней│лет│меся-│дней│лет│меся-│дней│
│ │ │ │ │ │ │цев │ │ │цев │ │ │цев │ │
├────────┼─────┼─────┼───┼────────────┼───┼─────┼────┼───┼─────┼────┼───┼─────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────┼─────┼───┼────────────┼───┼─────┼────┼───┼─────┼────┼───┼─────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────┼─────┼───┼────────────┼───┼─────┼────┼───┼─────┼────┼───┼─────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────┼─────┼───┼────────────┼───┼─────┼────┼───┼─────┼────┼───┼─────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────┴─────┴─────┴───┴────────────┴───┴─────┴────┴───┴─────┴────┴───┴─────┴────┘
Всего:
Руководитель ______________________________________________________________
Подпись Ф.И.О.
Гл. бухгалтер _____________________________________________________________
Подпись Ф.И.О.
Место
печати
