ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 10 августа 2009 г. № 1041
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МОНИТОРИНГА БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЖЕНЩИН
ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА, БЕРЕМЕННЫХ, РОДИЛЬНИЦ
В целях совершенствования оказания медицинской помощи больным туберкулезом женщин фертильного возраста, беременным, родильницам и организации преемственности фтизиатрической, педиатрической и акушерско-гинекологических служб области в ведение данной категории пациенток, в соответствии с решением Коллегии департамента охраны здоровья населения Кемеровской области № 10 от 20.05.2009 приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Показания
к прерыванию беременности и ее сохранению при любых формах туберкулеза (приложение 1).
1.2. Положение
об организации преемственности фтизиатрической, педиатрической и акушерско-гинекологической служб Кемеровской области при ведении беременных женщин, родильниц, больных туберкулезом и новорожденных (приложение 2).
1.3. Сроки
госпитализации в противотуберкулезные учреждения области и в ГУЗ "ОКПТД" больных туберкулезом женщин в период беременности и после родов (приложение 3).
1.4 Алгоритм
ведения беременных, больных туберкулезом в условиях стационарных отделений противотуберкулезных учреждениях области в случае сохранения беременности (приложение 4).
1.5 Алгоритм
ведения беременных, больных туберкулезом в условиях диспансерных отделений противотуберкулезных учреждениях области в случае сохранения беременности (приложение 5).
1.6. Порядок
мониторинга больных туберкулезом женщин фертильного возраста, беременных и родильниц, находящихся на лечении в стационарных или диспансерных отделениях, или наблюдение в неактивных ГДУ в противотуберкулезных учреждениях области (приложение 6).
1.7. Форму
мониторинга осмотра женщин фертильного возраста, находящихся на лечении или наблюдении в противотуберкулезных учреждениях области фтизиогинекологом или акушер-гинекологами женских консультаций по месту регистрации пациенток (приложение 7).
2. Главным врачам противотуберкулезных учреждений области обеспечить выполнение приказа, взяв под личный контроль своевременность и качество оказываемой помощи беременным и родильницам, больным туберкулезом или, состоящих на диспансерном наблюдении.
3. Начальникам территориальных органов управления здравоохранения, главным врачам ГБ, ЦГБ, ЦРБ:
3.1. организовать содействие главным врачам противотуберкулезных учреждений области в проведении осмотров акушерами-гинекологами женских консультаций женщин фертильного возраста, больных туберкулезом, находящихся на лечении в стационаре или амбулаторно, или состоящих на диспансерном наблюдении с неактивным туберкулезом, 1 раз в 3 месяца, с целью раннего выявления беременности, решения вопроса о возможности ее прерывания, сроках и методах прерывания беременности, при имеющихся медицинских противопоказаниях к вынашиванию беременности и для решения вопроса о контрацепции.
4. Ответственность за исполнение приказа возложить на областного специалиста по фтизиатрии М.Т.Чернова и главного акушер-гинеколога департамента Т.В.Кабакову.
5. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника департамента Е.М.Зеленину.
Начальник департамента
А.С.СЕРГЕЕВ
Приложение № 1
к приказу департамента
охраны здоровья населения
Кемеровской области
от 10 августа 2009 г. № 1041
ПОКАЗАНИЯ
К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ СОХРАНЕНИЮ
Вопрос о сохранении или прерывании беременности решают совместно фтизиатр и акушер-гинеколог. При этом необходимо учитывать характер туберкулезного процесса, перспективы лечения, срок беременности. Абсолютные показания к прерыванию беременности:
1. Фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез легких (в любые сроки беременности).
2. Впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких в фазе распада при тенденции к прогрессированию.
3. Любые формы туберкулеза при выделении микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.
4. Остропрогрессирующие формы туберкулеза в поздние сроки беременности, так как оно опасно для жизни женщины в большей степени, чем роды.
5. Туберкулез легких в сочетании с сахарным диабетом и другими хроническими заболеваниями органов и систем с выраженными функциональными нарушениями (легочное сердце, сердечно-сосудистая и почечная недостаточность), отягощающими состояние женщины.
6. Туберкулез мочевыделительной системы двусторонней прогрессирующей или осложненной ХПНI-III ст.
7. Туберкулез позвоночника, костей таза, нижних конечностей с выраженными осложнениями (абсцессы, свищи и др.).
Прерывание беременности больным туберкулезом проводится в условиях гинекологического или акушерского отделения общей лечебной сети, с обязательным помещением ее в боксированную или отдельную палату.
Вынашивание беременности возможно при следующих процессах:
1. Ограниченных формах туберкулеза любой локализации при эффективно законченном основном курсе антибактериальной терапии:
- очаговом туберкулезе легких;
- ограниченном (не более 1 - 2 сегментов) инфильтративном туберкулезе без распада и бактериовыделения;
- экссудативном плеврите;
- ограниченном и неосложненном туберкулезе внеторакальных локализаций.
При не леченном ограниченном туберкулезе любых локализаций вопрос о сохранении или прерывании беременности решается индивидуально в каждом конкретном случае.
2. Неактивных формах туберкулеза любой локализации.
Больные туберкулезом почек при сохранении беременности должны находиться под наблюдением акушера-гинеколога и фтизиоуролога. Во время родов и в послеродовом периоде может потребоваться неотложная специализированная урологическая помощь.
Относительные противопоказания к прерыванию беременности:
1. Остропрогрессирующие формы туберкулеза:
- Милиарный туберкулез.
- Подострый диссеминированный.
- Казеозная пневмония.
- Туберкулезный менингит.
Таким больным показана интенсивная специфическая терапия. Только в крайних случаях можно прерывать беременность в сроки до 12 недель (вопрос решается индивидуально консилиумом).
Приложение № 2
к приказу департамента
охраны здоровья населения
Кемеровской области
от 10 августа 2009 г. № 1041
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРЕЕМСТВЕННОСТИ В РАБОТЕ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ,
ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ И АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ВЕДЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН,
РОДИЛЬНИЦ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И НОВОРОЖДЕННЫХ
Для обеспечения преемственности в работе врачей фтизиатров, врачей акушеров-гинекологов и врачей педиатров, с целью выявления беременности у женщин, больных туберкулезом, в ранние сроки, предотвращения материнской смертности от запущенных форм туберкулеза в до- и послеродовой периоды, и предотвращения заражения туберкулезом новорожденных необходимо:
1. Участковым и районным фтизиатрам ежеквартально передавать (корректировать) списки женщин фертильного возраста, состоящих на диспансерном учете по поводу туберкулеза любой локализации, в том числе и по контакту с бациллярными больными в женские консультации по месту регистрации пациентки.
2. Участковым и районным фтизиатрам в закрепленных за ними женских консультациях постоянно проводить с врачами акушер-гинекологами организационно-методическую работу в плане ознакомления их с группами риска развития, обострения или прогрессирования туберкулеза у беременных (профилактика туберкулеза у беременных и новорожденных), и контроля выполнения ими алгоритма обследования беременных и членов их семей (ФЛ ОГК) на туберкулез.
В группу повышенного риска развития, обострения или прогрессирования туберкулеза относятся беременные:
- больные активным туберкулезом различных локализаций моложе 25 лет и старше 35 лет;
- беременные с распространенными туберкулезными процессами независимо от фазы процесса;
- беременные женщины, закончившие лечение по поводу туберкулеза менее года назад, в том числе прооперированные;
- имеющие большие остаточные изменения после излеченного туберкулеза;
- имеющие контакт с больными бациллярным туберкулезом;
- ВИЧ-инфицированные.
Настороженность врачей акушеров-гинекологов в отношении туберкулеза должна быть также и к социально дезадаптированным беременным, и к беременным, больным сахарным диабетом, ХОБЛ, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с хроническими урологическими воспалительными заболеваниями и получавшие ранее иммуннодепрессанты.
3. В свою очередь, врачи акушеры-гинекологи женских консультаций при выявлении беременности среди женщин, поданных в списках противотуберкулезными диспансерами и районными фтизиатрами, немедленно сообщают об этом в диспансерные отделения противотуберкулезных учреждений области, затем совместно решают вопрос о возможности вынашивания беременности для дальнейшего проведения пациенткам диспансеризации и реабилитационных мероприятий в послеродовом периоде.
4. Всем родильницам родильных домов области в 1 - 2 сутки после родов (до прикладывания к груди новорожденного) обязательно проведение рентгенологического обследования органов грудной клетки для исключения активного туберкулеза легких.
5. При подозрении на туберкулез - обязательная изоляция родильницы и новорожденного, консультация фтизиатра. При подтверждении диагноза - госпитализация родильниц в стационары противотуберкулезных учреждений области на 5 - 7 сутки после родов с целью изоляции от новорожденного и лечения не менее чем на 2 месяца.
6. В случае отрыва родильниц от лечения в сроке до 42 дней после родов, врач-фтизиатр (стационара, поликлиники или района) сообщает об этом в женскую консультацию по месту жительства пациенток.
7. При отсутствии контакта новорожденного с матерью, на 3 - 5 сутки после родов его вакцинируют против туберкулеза, причем в разные дни с прививкой против гепатита во избежание роста поствакцинальных осложнений.
8. О месте изоляции новорожденного (в специализированное учреждение или домой к родственникам) врачи неонатологи родильных домов решают совместно с фтизиопедиатрами.
9. В случае если новорожденный был в контакте с больной туберкулезом матерью, его не вакцинируют в родильном доме против туберкулеза, фтизиопедиатры, назначают на 3 месяца химиопрофилактику туберкулеза, затем проводится реакция Манту с 2 ТЕ. При отрицательной реакции - прививка БЦЖ-М. При положительной реакции Манту - химиопрофилактику туберкулеза новорожденному продолжают до 6 месяцев.
10. Если туберкулез у матери диагностирован после введения вакцины БЦЖ новорожденному, то независимо от сроков введения вакцины, ребенку проводят профилактическое лечение и тщательно наблюдают в противотуберкулезном диспансере, как наиболее угрожаемую группу риска заболевания туберкулезом.
Приложение № 3
к приказу департамента
охраны здоровья населения
Кемеровской области
от 10 августа 2009 г. № 1041
СРОКИ
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ОБЛАСТИ
И В ГУЗ "ОКПТД" БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЖЕНЩИН В ПЕРИОД
БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОДОВ
В зависимости от сроков беременности, ее течения, формы и фазы туберкулезного процесса на врачебной комиссии (ВК) диспансерных отделений противотуберкулезных учреждений области решается вопрос о месте проведения противотуберкулезной терапии.
Сроки госпитализации в противотуберкулезный стационар:
- при неосложненном течении беременности - до 35 - 36 недель и ограниченных формах туберкулеза любой локализации, возможно лечение в дневном стационаре, либо амбулаторно;
- при осложненном течении беременности или при наличии показаний для ее прерывания (приложение № 1)
, независимо от срока беременности - срочная госпитализация в стационарные отделения противотуберкулезных учреждений области и совместное ведение беременной с врачами акушер-гинекологами территорий области;
- в 35 - 36 недель беременности (при не осложненном ее течении), независимо от самочувствия женщины, обязательна госпитализация в стационарные отделения противотуберкулезных учреждений области для подготовки к родам;
- госпитализация беременных женщин, больных туберкулезом, в ГУЗ "ОКПТД" с других территорий области осуществляется только при наличии показаний;
- родильницы больные активными формами туберкулеза или с подозрением на активный туберкулез госпитализируются в противотуберкулезные учреждения области на 5 - 7 день после родов с целью изоляции от новорожденного и проведения противотуберкулезной терапии не менее чем на 2 месяца.
Приложение № 4
к приказу департамента
охраны здоровья населения
Кемеровской области
от 10 августа 2009 г. № 1041
АЛГОРИТМ
ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В УСЛОВИЯХ
СТАЦИОНАРНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
ОБЛАСТИ В СЛУЧАЕ ПРОЛОНГИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
1. Диагноз туберкулеза устанавливает врачебная комиссия (ВК) стационарных отделений противотуберкулезных учреждений области и определяет показания или противопоказания к прерыванию беременности по туберкулезу.
2. Фтизиогинеколог противотуберкулезного диспансера (при его наличии) или акушер-гинеколог женских консультаций устанавливает срок беременности.
3. Созывается консилиум (у постели больной) в составе:
- главного врача или зам. главного врача (при его наличии),
- заведующего отделением,
- лечащего врача,
- фтизиогинеколога (при его наличии),
- работника кафедры фтизиатрии (при наличии кафедры),
- заведующего женской консультацией по месту регистрации пациентки с полномочиями решения вопросов о сроках прерывания беременности или родов, и дате перевода в соответствующие отделения учреждений здравоохранения общей лечебной сети.
5. В случае поступления в стационар женщины с осложненным течением беременности или послеродового (послеабортного) периода в первые сутки информация передается руководству противотуберкулезного учреждения и ведущему акушеру-гинекологу территории.
Приложение № 5
к приказу департамента
охраны здоровья населения
Кемеровской области
от 10 августа 2009 г. № 1041
АЛГОРИТМ
ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В УСЛОВИЯХ
ДИСПАНСЕРНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
ОБЛАСТИ В СЛУЧАЕ ПРОЛОНГИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
1. Диагноз туберкулеза устанавливает врачебная комиссия (ВК) диспансерного отделения противотуберкулезного учреждения области.
2. Акушер-гинеколог женской консультации устанавливает срок беременности.
3. ВК диспансерного отделения определяет показания или противопоказания к прерыванию беременности по туберкулезу, выдает справку для акушер-гинеколога женской консультации и по телефону передает эту информацию заведующему женской консультацией.
4. Дальнейшее наблюдение и лечение (по показаниям) беременных женщин ведется индивидуально в каждом конкретном случае совместно фтизиатром и акушер-гинекологом женской консультации.
5. В 35 - 36 недель беременности (при не осложненном течении), независимо от самочувствия женщины, обязательна госпитализация ее в стационарное отделение противотуберкулезного учреждения для подготовки к родам.
6. В течение первых суток с момента обращения за медицинской помощью женщины с осложненным течением беременности или послеродового (послеабортного) периода - информация о пациентке передается руководству противотуберкулезного учреждения и ведущему акушеру-гинекологу территории.
Приложение № 6
к приказу департамента
охраны здоровья населения
Кемеровской области
от 10 августа 2009 г. № 1041
ПОРЯДОК
МОНИТОРИНГА БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО
ВОЗРАСТА, БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ
В СТАЦИОНАРНЫХ ИЛИ ДИСПАНСЕРНЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ, ИЛИ НАБЛЮДЕНИЕ
В НЕАКТИВНЫХ ГДУ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ОБЛАСТИ
1. При поступлении в стационарные отделения или первичном обращении в диспансерные отделения за медицинской помощью противотуберкулезных учреждений области женщин любого возраста обязателен сбор гинекологического анамнеза и первичный осмотр фтизиогинеколога (при его наличии) или акушера-гинеколога женской консультации по месту регистрации пациентки.
2. В случаях длительного стационарного или амбулаторного лечения больные туберкулезом женщины фертильного возраста должны повторно осматриваться фтизиогинекологом (при его наличии) или акушер-гинекологом женской консультации не реже 1 раза в 3 месяца. Данная информация фиксируется в утвержденной форме "Мониторинг осмотра женщин фтизиогинекологом или акушер-гинекологом женской консультации" и отправляется в организационно-методический кабинет ГУЗ "ОКПТД" не позднее 5 числа следующего за отчетным кварталом месяца. Контроль исполнения возлагается на главных врачей противотуберкулезных учреждений области.
3. При установлении беременности в туб. стационаре, консилиум врачей фтизиатров и врачей акушер-гинекологов решает вопрос о возможности вынашивания беременности. В случае ее вынашивания - осмотры фтизиогинеколога или акушера-гинеколога женской консультации по показаниям.
4. Родильницы в первые сутки после перевода из родильных домов в стационарные отделения противотуберкулезных учреждений области должны быть осмотрены фтизиогинекологом (при его наличии) или акушер-гинекологом женской консультации. Повторные осмотры - по показаниям. Устная информация о состоянии родильниц и сроке пребывания в стационаре (до 42 дней после родов включительно) не реже 1 раза в неделю передается заместителю главного врача по лечебным вопросам "ГУЗ ОКПТД".
7. В случае отрыва родильниц от лечения в срок до 42 дней после родов фтизиатр стационара, участковый или районный фтизиатр сообщает в женские консультации по месту регистрации родильниц.
Приложение № 7
к приказу департамента
охраны здоровья населения
Кемеровской области
от 10 августа 2009 г. № 1041
ФОРМА МОНИТОРИНГА
ОСМОТРА ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА, НАХОДЯЩИХСЯ
НА ЛЕЧЕНИИ ИЛИ НАБЛЮДЕНИИ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ ФТИЗИОГИНЕКОЛОГОМ ИЛИ АКУШЕР-ГИНЕКОЛОГАМИ
ЖЕНСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЙ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА ПАЦИЕНТОК
┌─┬────────────┬───────┬───────┬───────┬───────┬────────┬────────┬────────┐
│N│ Ф.И.О. │Возраст│Срок │Дата │Дата │Дата │Дата │Дата │
│ │ │ │пребы- │первич-│повтор-│повтор- │повтор- │повтор- │
│ │ │ │вания в│ного │ного │ного │ного │ного │
│ │ │ │стаци- │осмотра│осмотра│осмотра │осмотра │осмотра │
│ │ │ │онаре, │ │через 3│через 6 │через 9 │через 12│
│ │ │ │срок │ │месяца │месяцев │месяцев │месяцев │
│ │ │ │п/родов│ │ │ │ │ │
├─┼────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴────────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴────────┴────────┴────────┘
и т.д.
