ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 11 февраля 2009 г. № 187
В целях упорядочения применения и внедрения новых вспомогательных репродуктивных технологий в деятельность медицинских организаций приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Критерии
отбора пациенток для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета (приложение № 1).
1.2. Порядок
оказания в Кемеровской области медицинской помощи бесплодным супружеским парам с применением вспомогательных репродуктивных технологий (приложение № 2).
1.3. Порядок
работы с пациентами, которым возможно проведение лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета (приложение № 3).
1.4. Утвердить стандартную форму выписки
из амбулаторной карты (приложение № 4).
2. Контроль за исполнение приказа возложить на заместителя начальника департамента Е.М.Зеленину.
Начальник департамента
В.Э.НОВИКОВ
Приложение № 1
к приказу департамента
охраны здоровья населения
Кемеровской области
от 11 февраля 2009 г. № 187
КРИТЕРИИ
ОТБОРА ПАЦИЕНТОК ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА
1. Постоянное проживание в Кемеровской области.
2. Зарегистрированный брак.
3. Отсутствие общих детей.
4. Абсолютное трубное бесплодие.
5. Бесплодие более 2 лет при отсутствии эффекта от других методов лечения (после комиссионного разбора):
- отсутствие эффекта от хирургических методов лечения бесплодия (более 1 года после лапароскопии, сальпингоовариолизиса или коагуляции очагов эндометриоза);
- отсутствие эффекта от классической индукции овуляции (не менее 6 циклов стимуляции овуляции).
6. Отсутствие вредных привычек (наркомании, алкоголизма).
7. Отсутствие соматических заболеваний, препятствующих вынашиванию беременности и рождению ребенка.
8. Отсутствие психических заболеваний, препятствующих вынашиванию беременности и воспитанию ребенка.
9. Отсутствие необходимости коммерческого использования донорской спермы, донорских ооцитов и суррогатного материнства.
Приложение № 2
к приказу департамента
охраны здоровья населения
Кемеровской области
от 11 февраля 2009 г. № 187
ПОРЯДОК
ОКАЗАНИЯ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
БЕСПЛОДНЫМ СУПРУЖЕСКИМ ПАРАМ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ
РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
1. Медицинская услуга экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), как мера социальной поддержки населения за счет средств областного бюджета, предоставляется бесплодным супружеским парам:
- имеющим место жительства в Кемеровской области;
- состоящим между собой в зарегистрированном браке;
- не имеющим общих детей по причине смешанной формы бесплодия;
- не имеющим медицинских противопоказаний для вынашивания беременности (для женщин).
2. Медицинская услуга ЭКО предоставляется супружеским парам, имеющим средне-душевой доход семьи ниже четырехкратной величины прожиточного минимума, установленного в Кемеровской области для соответствующей основной социально-демографической группы населения.
3. Медицинская услуга ЭКО предоставляется по решению комиссии департамента охраны здоровья населения Кемеровской области.
4. Супружеские пары представляют в комиссию следующие документы:
- заявление на имя председателя комиссии;
- паспорт гражданина Российской Федерации каждого из лиц, состоящих между собой в браке (ксерокопия);
- свидетельство о регистрации брака (ксерокопия);
- справка о состоянии здоровья каждого из лиц, состоящих между собой в браке, от следующих специалистов: терапевта, фтизиатра, психиатра, нарколога;
- справку о доходах каждого члена семьи за последний год.
5. Решение о предоставлении медицинской услуги ЭКО принимается комиссией в течение 30 дней со дня предоставления супружеской парой документов. Уведомление о предоставлении или отказе в предоставления услуги с указанием причины направляется заявителям по месту жительства к письменной форме. Документы возвращаются заявителям при отказе в проведении ЭКО.
6. В случае положительного решения комиссии о предоставлении медицинской услуги ЭКО, супружеская пара проходит предварительное обследование по месту жительства.
Приложение № 3
к приказу департамента
охраны здоровья населения
Кемеровской области
от 11 февраля 2009 г. № 187
ПОРЯДОК
РАБОТЫ С ПАЦИЕНТАМИ, КОТОРЫМ ВОЗМОЖНО ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
БЕСПЛОДИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ
ТЕХНОЛОГИЙ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА
1. Предварительный отбор пациенток осуществляется на основании установленных критериев
(приложение № 1).
2. Предварительное обследование супружеской пары выполняется в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства пациентов.
Перечень обследования для женщины:
- общий гинекологический осмотр;
- УЗИ малого таза;
- группа крови и резус-фактор;
- клинический анализ крови и время свертывания;
- анализы крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты С и В;
- анализ крови на ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, тестостерон, кортизол, ТТГ (в 1 фазу цикла);
- исследование на флору из уретры и цервикального канала на степень чистоты влагалища;
- цитологическое исследование мазков шейки матки;
- исследование на инфекции половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз);
- обследование на ТОRСН-инфекции (ВПГ, ЦМВ, краснуха, токсоплазмоз, хламидиоз);
- заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности (учитывая данные врачей-специалистов, флюорографии органов грудной клетки);
- заключение из наркологического, психоневрологического диспансера по месту жительства об отсутствии противопоказаний к лечению бесплодия и вынашиванию беременности.
Перечень обследования для мужчины:
- спермограмма, МАR-тест;
- анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С;
- определение группы крови и резус-фактора;
- инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, ВПГ, ЦМВ);
- при мужском факторе бесплодия необходима консультация андролога.
Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медико-генетическое консультирование.
3. После проведения предварительного обследования врачом женской консультации заполняется направление на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (учетная форма № 025/у-ВМП).
4. Врачом женской консультации заполняется выписка
из амбулаторной карты (по форме приложения № 4).
5. Решение о предоставлении медицинской услуги ЭКО с частичной оплатой за счет средств областного бюджета по программе "Здоровье кузбассовцев" выносит комиссия департамента охраны здоровья населения области.
6. В дальнейшем пациентка направляется в Зональный Перинатальный Центр (г. Новокузнецк) для получения медицинского заключения о возможности проведения экстракорпорального оплодотворения.
Необходимые документы при проведении ЭКО:
1. Справка КЭК и выписка из амбулаторной карты.
2. Копии результатов обследования и оперативного лечения.
3. Справка из РЭУ о составе семьи.
4. Справка о доходах всех совместно проживающих членах семьи за последние 3 месяца.
5. Копия свидетельства о браке.
6. Направление на ЭКО с места жительства и заключение главного акушера-гинеколога города (района).
Приложение № 4
к приказу департамента
охраны здоровья населения
Кемеровской области
от 11 февраля 2009 г. № 187
ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № ___
Женская консультация № ___
Город ____________
Адрес учреждения:
Телефон:
Е-mail:
Ф.И.О.:
Дата рождения:
Место жительства:
Тел:
Пациентка ___________________ направляется ___________________________ для:
(возможно два варианта)
1. проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета.
2. консультации по вопросу о возможности проведения программы ЭКО и ПЭ.
Жалобы:
Аллергологический анамнез:
Гемотрансфузий:
Наследственный анамнез:
Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.
Перенесенные болезни:
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:
Перенесенные женские заболевания при половой жизни:
Менструальная функция:
Половая функция:
Предохраняет ли себя от беременности:
Репродуктивная функция: А-, Р-, В-
+----------+-------------------+------------------------------------------+
¦Год ¦Беременность ¦Особенности течения ¦
+----------+-------------------+------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-------------------+------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-------------------+------------------------------------------+
Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
Гистеросальпингография:
+------+----------------------------------+-------------------------------+
¦Год ¦Операция, показания ¦Объем операции ¦
+------+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------------------+-------------------------------+
Попытка ЭКО и ПЭ - дата проведения (с техникой ИКСИ интрацитоплазматическая
инъекция сперматозоида в яйцеклетку).
Данные обследования
+------------------+----------------+------------------+------------------+
¦Инфекция ¦дата анализа ¦дата анализа ¦дата анализа ¦
+------------------+----------------+------------------+------------------+
¦ ¦ИФА ¦РПГА ¦Реакция микрометод¦
¦ ¦ ¦ ¦Вассермана ¦
+------------------+----------------+------------------+------------------+
¦Спид ¦отр. ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+------------------+------------------+
¦Сифилис ¦отр. ¦отр. ¦отр. ¦
+------------------+----------------+------------------+------------------+
¦Гепатит В ¦отр. ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+------------------+------------------+
¦Гепатит С ¦отр. ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+------------------+------------------+
2. Группа крови, резус фактор - дата анализа.
3. Клинический анализ крови - дата анализа.
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦Показатель ¦значение ¦норма, единицы измерения ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦Гемоглобин ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦Эритроциты ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦Цветной показатель ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦Гематокрит ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦Ретикулоциты ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦Тромбоциты ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦СОЭ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦Лейкоциты ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦ - базофилы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦ - эозинофилы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦ - миелоциты ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦ - метамиелоциты ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦ - палочкоядерные ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦ - сегментоядерные ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦ - лимфоциты ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦ - моноциты ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
4. Общий анализ мочи - дата анализа.
5. Биохимический анализ крови - дата анализа.
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦Показатель ¦значение ¦норма, единицы измерения ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦глюкоза ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦общий белок ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦общий билирубин ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦креатинин ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦холестерин ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦мочевина ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦АСТ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦АЛТ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦ГГТ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦ЛДГ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
6. Коагулограмма - дата анализа.
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦Показатель ¦значение ¦норма, единицы измерения ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦МНО ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦протромбиновый индекс ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦АПТВ (Чувствительное к ВА) ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦АПТВ (Каолин) ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦Фибриноген ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦тромбиновое время ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦Антитромбин III ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
7. Гормональное обследование - дата анализа.
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦Гормоны ¦показатели ¦норма, единицы измерения ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦ФСГ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦ЛГ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦Е2 ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦пролактин ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦кортизол ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦тестостерон ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦СТГ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦Т3 ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦Т4 ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦ТТГ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
¦прогестерон - 21-й день ¦ ¦ ¦
¦цикла дата ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+--------------------------+
8. ПЦР анализ на ЗППП - дата анализа.
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Инфекция ¦результат ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Ureaplasma urealyticum ¦не обнаружена ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Chlamydia trachomatis ¦не обнаружена ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Mycoplasma genitalium ¦не обнаружена ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦ВПЧ 16 и 18 типа ¦не обнаружена ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
9. Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа.
+-------------------------+---------------------+-------------------------+
¦Инфекции ¦IgM ¦IgG, единицы измерения ¦
+-------------------------+---------------------+-------------------------+
¦ЦМВИ ¦отр. ¦ ¦
+-------------------------+---------------------+-------------------------+
¦ВПГ 1 и 2 типа ¦отр. ¦ ¦
+-------------------------+---------------------+-------------------------+
¦краснуха ¦отр. ¦ ¦
+-------------------------+---------------------+-------------------------+
¦токсоплазмоз ¦отр. ¦ ¦
+-------------------------+---------------------+-------------------------+
10. Мазок на флору - дата анализа.
+-------------------------+------------------------+----------------------+
¦ ¦U ¦C ¦
+-------------------------+------------------------+----------------------+
¦Лейкоциты ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------------------------+----------------------+
¦Пл. эпителий ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------------------------+----------------------+
¦Гонококки нейс. ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------------------------+----------------------+
¦Трихомонады ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------------------------+----------------------+
¦Флора ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------------------------+----------------------+
11. Кольпоскопия - дата исследования.
Мазок на онкоцитологию - дата анализа.
12. УЗИ органов малого таза на 5 - 7 дни цикла - дата исследования.
13. ЭКГ - дата исследования.
14. ФЛГ - дата исследования.
15. Консультация терапевта - дата осмотра.
16. УЗИ молочных желез - дата исследования.
17. УЗИ щитовидной железы - дата исследования.
Муж: Ф.И.О., возраст
+------------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦Инфекция ¦дата анализа ¦дата анализа ¦дата анализа ¦
+------------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦ ¦ИФА ¦РПГА ¦Реакция ¦
¦ ¦ ¦ ¦микрометод ¦
¦ ¦ ¦ ¦Вассермана ¦
+------------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦Спид ¦отр. ¦ ¦ ¦
+------------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦Сифилис ¦отр. ¦отр. ¦отр. ¦
+------------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦Гепатит В ¦отр. ¦ ¦ ¦
+------------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦Гепатит С ¦отр. ¦ ¦ ¦
+------------------+-----------------+------------------+-----------------+
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Спермограмма Дата анализа ¦
+---------------+--+-----------+------------------------+--+--------------+
¦Параметры ¦ ¦Норма ВОЗ ¦Параметры ¦ ¦Норма ВОЗ ¦
+---------------+--+-----------+------------------------+--+--------------+
¦Воздержание ¦ ¦3 - 7 дней ¦Кол-во сперматозоидов ¦ ¦>= 20 млн./мл ¦
¦ ¦ ¦ ¦в 1 мл ¦ ¦ ¦
+---------------+--+-----------+------------------------+--+--------------+
¦Время ¦ ¦< 60 мин. ¦Кол-во сперматозоидов ¦ ¦>= 40 млн./мл ¦
¦разжижения ¦ ¦ ¦эякуляте ¦ ¦ ¦
+---------------+--+-----------+------------------------+--+--------------+
¦Объем эякулята ¦ ¦2 - 4 мл ¦Подвижных ¦ ¦>= 50% ¦
+---------------+--+-----------+------------------------+--+--------------+
¦Вязкость ¦ ¦№ ¦Из них: быстрых ¦ ¦>= 25% ¦
¦ ¦ ¦ ¦прогрессивных "а" ¦ ¦ ¦
+---------------+--+-----------+------------------------+--+--------------+
¦Цвет ¦ ¦серомолоч. ¦средних "в" ¦ ¦ ¦
+---------------+--+-----------+------------------------+--+--------------+
¦РН ¦ ¦7,2 - 7,8 ¦медленных "с" ¦ ¦ ¦
+---------------+--+-----------+------------------------+--+--------------+
¦Агглютинация ¦ ¦нет ¦неподвижных ¦ ¦< 50% ¦
+---------------+--+-----------+------------------------+--+--------------+
¦Лейкоциты ¦ ¦< 1 млн./мл¦Средняя прогрессивная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦скорость сперматозоидов,¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦"а" ¦ ¦ ¦
+---------------+--+-----------+------------------------+--+--------------+
¦Спермоцитограмма ¦
+------------------------------+-----+------------------------------------+
¦Сперматозоиды с нормальной ¦ ¦Сперматозоиды с патологической ¦
¦морфологией (Норма ВОЗ >= 30%)¦ ¦морфологией ¦
+------------------------------+-----+------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦1. головки ¦ ¦
+------------------------------+-----+------------------+-----------------+
¦сперматиды ¦ ¦2. шейки ¦ ¦
+------------------------------+-----+------------------+-----------------+
¦Особенности: ¦ ¦3. хвоста ¦ ¦
¦ +-----+------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦4. смешанного типа¦ ¦
+------------------------------+-----+------------------+-----------------+
Заключение:
Диагноз:
Леч. врач _________________________________________________________________
Зав. отделением ___________________________________________________________
Зав. женской консультацией ________________________________________________
Печать лечебного учреждения
Дата "_____" ________________ 2009 г.
