Приложение № 7
КОМИССИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЕШЕНИЕ
от 20 декабря 2012 года
Внести с отчетного периода за январь 2013 следующие изменения в "Регламент
информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования":
Утвердить приложение 2
в следующей редакции:
Приложение 2
Алгоритм
определения СМО /филиала ТФОМС/ региона страхования РФ
для предъявления на оплату реестров оказанной
медицинской помощи
┌────┬──────────────────────────┬──────┬─────┬─────┬─────┬────┬─────┬─────┐
│ │ Условие │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├────┼──────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┤
│ 1 │Инообластной │ Y │ Y │ Y │ № │ № │ № │ № │
├────┼──────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┤
│ 2 │Найден в региональном │ № │ № │ Y │ Y │ № │ № │ № │
│ │сегменте застрахованных │ │ │ │ │ │ │ │
│ │КО │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┤
│ 3 │Найден в центральном │ Y │ № │ - │ - │ - │ - │ - │
│ │сегменте застрахованных │ │ │ │ │ │ │ │
│ │за пределами КО │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┤
│ 4 │Новорожденный │ - │ - │ - │ - │ Y │ Y │ № │
├────┼──────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┤
│ 5 │Застрахованный в КО │ - │ - │ - │ - │ Y │ № │ - │
│ │представитель │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┤
│ │ Действие │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┤
│ 1 │Направить реестр в СМО │ № │ № │ № │ Y │ Y │ № │ № │
├────┼──────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┤
│ 2 │Направить реестр в филиал │ Y │ № │ № │ № │ № │ № │ № │
│ │ТФ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┤
│ 3 │Направить реестр в МО │ № │ Y │ Y │ № │ № │ Y │ Y │
└────┴──────────────────────────┴──────┴─────┴─────┴─────┴────┴─────┴─────┘
Таблица решений содержит описание алгоритма принятия решения о выборе СМО/филиала ТФОМС для предъявления на оплату реестра оказанной медицинской помощи.
Таблица состоит из двух частей:
- условия,
- действия
и определяет действия, которые должны быть выполнены при данном сочетании условий.
Например, рассмотрим колонку 1 таблицы решений. Из нее следует, что при выполнении условия: поле REGIO№ реестра имеет значение отличное от 42 (Кемеровская область), не найдена запись в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, по таблице решения выбирается действие: "Направить реестр в филиал ТФ".
Примечание:
Символ "-" в ячейке таблицы решений означает, что соответствующее условие не проверяется.
Символ "Y" в ячейке таблицы решений означает, что соответствующее условие выполняется.
Символ "N" в ячейке таблицы решений означает, что соответствующее условие не выполняется.
Алгоритмы проверки условий
Инообластной
Условие выполняется, если поле REGIO№ содержит значение, отличное от 42 (Кемеровская область).
Найден в региональном сегменте застрахованных КО
Выполняется поиск по данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, в результате которого обнаружена запись по совпадению с реестром значений в полях:
1. ФИО, дата рождения, серия и номер полиса;
2. ФИО, дата рождения.
Примечание: для стационарной и стационарозамещающей помощи поиск осуществляется:
1. на дату начала оказания медицинской помощи;
2. на дату окончания оказания медицинской помощи.
Найден в центральном сегменте застрахованных за пределами КО
Выполняется поиск по данным центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц, в результате которого обнаружена запись по совпадению с реестром значений в полях:
1. ФИО, дата рождения, документ, удостоверяющий личность;
2. ФИО, дата рождения, полис единого образца;
3. ФИО, дата рождения, СНИЛС пациента.
Новорожденный
Определяется в соответствии с Тарифным соглашением в системе ОМС КО.
Застрахованный в КО представитель
Условие выполняется, если указан застрахованный в Кемеровской области представитель. Выполняется поиск по базе застрахованных по данным представителя аналогично поиску на застрахованность пролеченного.
Алгоритмы действий
Направить реестр в СМО
Проставить принадлежность реестра СМО.
Направить реестр в филиал ТФ
Проставить принадлежность реестра филиалу ТФ в соответствии с территорией медицинской организации, оказавшего медицинскую помощь.
Направить реестр в медицинскую организацию
Отклонить реестр от участия в расчете.
