Приложение № 1
КОМИССИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЕШЕНИЕ
от 20 декабря 2012 года
Утвердить "Положение
об оплате медицинской помощи в системе ОМС на 2013 г.".
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Термины и определения
Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи - средний объем финансового обеспечения стационарной медицинской помощи по области, оплачиваемый по системе клинико-статистических групп, приходящийся на одного пролеченного пациента. Устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС.
Вызов - обращение больного на станцию (подстанцию, отделение) скорой помощи независимо от времени суток за скорой медицинской помощью, а также медицинская транспортировка пациента.
Задание медицинской организации - согласованные объемы и стоимость медицинской помощи, запланированные для медицинской организации в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Клинико-статистические группы (КСГ) - группы стационарных случаев, сходные по средней ресурсоемкости, а также по используемым методам диагностики и лечения пациентов. Перечень клинико-статистических групп с расшифровкой терапевтических групп в соответствии с Международной классификацией болезней Десятого пересмотра (далее - МКБ-10) и хирургических групп в соответствии с номенклатурой
услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 27 декабря 2011 года № 1664н (далее - Номенклатура), определяется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и представлен в Тарифном соглашении.
Количество вызовов скорой медицинской помощи в расчете на 1 застрахованного - показатель деятельности медицинской организации по оказанию скорой медицинской помощи застрахованным лицам, которым оказана скорая медицинская помощь.
Коридор риска - допустимый размер отклонения фактических объемов помощи от плановых, в пределах которого выплачивается согласованная сумма (стоимость согласованного объема), как в случае превышения плановых объемов, так и при их недовыполнении. А также в ряде случаев допустимый размер отклонения фактической стоимости медицинской помощи от плановой, в пределах которого выплачивается стоимость медицинской помощи, предъявленная к оплате.
Коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистическим группам - коэффициент, характеризующий клинико-статическую группу как отношение ее затратоемкости к базовой ставке финансирования. Устанавливается ФФОМС.
Коэффициент уровня стационара - коэффициент, учитывающий уровень оказания стационарной медицинской помощи в соответствии с приказом ДОЗН. Устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС.
Коэффициент сложности курации пациентов - коэффициент, позволяющий учесть более высокий уровень затрат на оказание стационарной помощи пациентам отдельных возрастов. Устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС.
Медицинская услуга - это мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
Модель оценки эффективности - агрегированный комплексный показатель (коэффициент достижения результата), численно оценивающий эффективность деятельности медицинской организации. Годовой показатель определяется на основании показателей эффективности, утвержденных приказом Департамента охраны здоровья населения, полугодовой - на основании показателей эффективности, утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
Оплата на основе согласованных объемов - метод оплаты медицинской помощи, при котором величина оплаты определяется стоимостью согласованных объемов и структурой медицинской помощи, определенных предварительно, до момента оказания помощи, и правилами, изложенными в настоящем Положении, по которым изменяется величина оплаты при перевыполнении или недовыполнении согласованных объемов.
Прикрепленные застрахованные - застрахованные лица, включенные в региональный сегмент Кемеровской области единого регистра застрахованных лиц, прикрепленные к медицинской организации для оказания амбулаторной медицинской помощи в соответствии с Порядком прикрепления застрахованных лиц к медицинским организациям.
Поправочный коэффициент ФАП - коэффициент, учитывающий наличие фельдшерско-акушерских пунктов в составе МО.
Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования - нормативный документ, формализующий технологию централизованного расчета стоимости оказанной медицинской помощи.
Случай лечения - ограниченный временным интервалом объем медицинской помощи, оказанный пациенту по заболеванию в медицинской организации при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
Согласованный объем стационарной помощи - объем и структура стационарной помощи, утвержденные в задании для медицинской организации.
Среднеобластной подушевой норматив ТПОМС - подушевой норматив, определенный Территориальной программой ОМС на 1-го застрахованного жителя Кемеровской области.
ССМП - станция (подстанция) скорой медицинской помощи или отделение скорой медицинской помощи входящее в состав медицинской организации.
Управленческий коэффициент - коэффициент, позволяющий регулировать уровень госпитализации по клинико-статическим группам. Устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС. Вводится с целью мотивации МО к повышению или снижению уровня оказания стационарной медицинской помощи при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу или стимулированию МО к внедрению конкретных методов хирургического лечения.
Фондодержание - метод подушевой оплаты услуг амбулаторно-поликлинического звена за каждого прикрепленного человека, в нормативе финансирования которого предусматривается оплата как собственной деятельности, так и услуг, оказанных прикрепившемуся населению в других медицинских организациях.
1. Основные принципы системы оплаты медицинских услуг
В целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, применяются способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результаты деятельности медицинских организаций.
Скорая медицинская помощь оплачивается по подушевому нормативу с учетом выполнения плана вызовов в пределах коридора-риска.
Амбулаторная помощь оплачивается по подушевому нормативу с учетом выполнения плана посещений в пределах коридора риска и показателей результативности медицинской организации, с включением оплаты дополнительных видов медицинской помощи (дневные стационары при поликлинике и стационары на дому).
Медицинская помощь, предоставляемая в условиях дневных стационаров (за исключением дневного стационара при поликлинике и стационара на дому), оплачивается по утвержденным тарифам за случай в пределах согласованных финансовых средств, определяемых заданием медицинской организации.
┌────┬─────────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────┐
│ № │ Наименование показателей │Источник информации │ Стандарт │
│п/п │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────┤
│ 1 │Доля посещений, выполненных с │ ЦОД │ В │
│ │профилактической целью, к общему │ │соответствии │
│ │числу посещений: │ │ с заданием │
│ │- для поликлиник, работающих по │ │ МО │
│ │общему принципу прикрепления │ │ │
│ │- для поликлиник, имеющих только │ │ │
│ │цеховой принцип прикрепления │ │ │
├────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────┤
│ 2 │Доля посещений на дому к общему │ Информационные │ │
│ │числу посещений: │системы медицинской │ │
│ │- для поликлиник, работающих по │ организации │ 8,6% │
│ │общему принципу прикрепления │ │ │
│ │- для поликлиник, имеющих только │ │ 0,5% │
│ │цеховой принцип прикрепления │ │ │
├────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────┤
│ 3 │Число обоснованных жалоб на 1 │ Мониторинг ТФОМС │ 0 │
│ │тыс. прикрепленных │ │ │
├────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────┤
│ 4 │Уровень удовлетворенности │ Мониторинг СМО │ 100% │
│ │населения доступностью и │ │ │
│ │качеством медицинских услуг по │ │ │
│ │результатам выборочных │ │ │
│ │исследований │ │ │
└────┴─────────────────────────────────┴────────────────────┴─────────────┘
Для расчета показателя оценки эффективности деятельности используется формула:
П = Дф / Днорм * Пф / Пнорм * Жнорм / Жфакт * Уу,
где:
Днорм - нормативное значение доли посещений, выполненных с профилактической целью, к общему числу посещений;
Дф - фактическое значение доли посещений, выполненных с профилактической целью, к общему числу посещений;
Пнорм - нормативное значение доли посещений на дому к общему числу посещений;
Пф - фактическое значение доли посещений на дому к общему числу посещений;
Жнорм - нормативное значение числа обоснованных жалоб;
Жфакт - фактическое значение числа обоснованных жалоб;
Уу - уровень удовлетворенности населения доступностью населения доступностью и качеством медицинских услуг по результатам выборочных исследований.
Чтобы значение показателя оценки эффективности не превышало "1", числитель в формуле не должен превышать знаменатель. Увеличение доли посещений, выполненных с профилактической целью, и посещений на дому расценивается как положительное явление и если фактические показатели равны или больше утвержденного стандарта, то эти показатели считаются равными 1. Снижение числа обоснованных жалоб расценивается как положительное явление и если фактический показатель равен или меньше утвержденного стандарта, то этот показатель считается равными 1.
Для определения суммы дополнительного финансирования остаточный доход умножается на полученный показатель оценки эффективности.
На выплату дополнительного дохода по итогам полугодия может быть направлена только экономия средств, полученная по стационарной помощи, межтерриториальным расчетам и стационаро-замещающим технологиям.
При изменении численности прикрепленного населения корректируется плановая сумма бюджета фондодержателя (для территорий, где работает несколько амбулаторно-поликлинических учреждений).
Необходимым условием перечисления остаточного дохода фондодержателя является отсутствие фактов нецелевого (невосстановленного) использования средств.
Сумма дополнительного финансирования утверждается решением Комиссии по разработке территориальной программы и учитывается в сумме, принятой к оплате в следующем месяце (добавляется к подушевому нормативу).
