Приложение 6
КОМИССИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЕШЕНИЕ
Утвердить справочник "Классификатор причин возврата по результатам обработки информации о проведенных экспертизах" в редакции:
┌────┬─────────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────┐
│ ID │ NAME_ERR │ PRIM │ CH │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│Код │ Наименование │ Примечание │ Статус: │
│ │ │ │ 0 - не │
│ │ │ │ проверять │
│ │ │ │ 1 - проверять │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 1│Нет записи в файле │Есть запись с ID_TF в │ 1│
│ │EXPERT с данным ID_TF │PASP_ERR.DBF, но нет в │ │
│ │ │EXPERT.DBF (для МЭК) │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 2│Нет записи в базе ТФ с │Нет случая с таким ID_TF │ 1│
│ │данным ID_TF │в базе данных ТФОМС │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 3│Корректировка реестра по │ │ 0│
│ │модернизации не │ │ │
│ │предусмотрена │ │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 4│Нет записи в базе ТФ с │Нет случая с таким ID_TF │ 1│
│ │данным ID_TF для текущей │в базе данных ТФОМС для │ │
│ │СМО/филиала ТФ ОМС │СМО │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 5│Неверный результат │KOD_REZ не равен 2, 4, 6 │ 1│
│ │обработки реестра │ │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 6│Неверный вид экспертизы │VID_EX не равен 0 - МЭК, │ 1│
│ │ │1 - МЭЭ, 2 - ЭКМП │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 7│Случай лечения не │Ранее уже снята вся сумма │ 1│
│ │подлежит изменению │по случаю │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 8│Код ошибки не │Нет в справочнике │ 1│
│ │соответствует │"Классификатор ошибок в │ │
│ │справочнику │реестрах за оказанную │ │
│ │"Классификатор ошибок в │медицинскую помощь" │ │
│ │реестрах за оказанную │ │ │
│ │медицинскую помощь" │ │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 9│Застрахованы │Нет в справочнике │ 1│
│ │несуществующим │"Подразделения СМО". Не │ │
│ │подразделением СМО │проверяется для филиалов │ │
│ │ │ТФОМС │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 10│Нулевое снятие по МЭК │ │ 0│
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 11│Ошибка МЭК без │Отсутствует комментарий │ 1│
│ │комментария │для ошибок МЭК с кодами │ │
│ │ │101, 104 │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 12│Различный код результата │Если по результатам │ 1│
│ │в рамках одного случая │предыдущей экспертизы │ │
│ │(в одной посылке) │случай был снят с │ │
│ │ │возможностью повторного │ │
│ │ │предъявления KOD_REZ = 4, │ │
│ │ │то в результате │ │
│ │ │последующей экспертизы │ │
│ │ │нельзя возвращать KOD_REZ │ │
│ │ │= 6 (невозможно повторное │ │
│ │ │предъявление реестра) │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 13│Экспертиза на случай │Экспертиза по случаю, │ 1│
│ │снятый по МЭК │снятому с оплаты по МЭК, │ │
│ │ │не проводится │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 14│Дубль снятия МЭК │Дубликат внутри одной │ 1│
│ │ │посылки │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 15│МЭК без ошибки │Не указан код ошибки по │ 1│
│ │ │МЭК │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 16│Для МЭЭ/ЕКМП указана │Для МЭЭ/ЕКМП указана │ 1│
│ │ошибка МЭК │ошибка МЭК │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 17│Частичное снятие по МЭК │На МЭК должна сниматься │ 1│
│ │ │вся сумма │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 18│Сумма снятия (ОМС) │Если KOD_REZ = 4 (по │ 1│
│ │меньше оплаченной │результатам МЭЭ и ЭКМП │ │
│ │ │возможно повторное │ │
│ │ │предъявление), то должна │ │
│ │ │сниматься вся сумма │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 19│Частичное снятие (ФСМП) │По ФСМТ должна сниматься │ 1│
│ │ │вся сумма │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 20│Код СМО не заполняется │Филиалы ТФОМС не должны │ 1│
│ │ │заполнять код СМО в │ │
│ │ │EXPERT.DBF │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 21│Блокировка реестра после │Обратить внимание - │ 1│
│ │разрешения повторного │возможна двойная оплата! │ │
│ │предъявления │ │ │
├────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
│ 22│Ошибка периода │Результат экспертизы │ 1│
│ │предоставления │передан до или после │ │
│ │экспертизы │отчетного периода │ │
│ │ │(периода проведения │ │
│ │ │расчетов СМО с МО) │ │
└────┴─────────────────────────┴──────────────────────────┴───────────────┘
ТФОМС обеспечить размещение справочника "Классификатор причин возврата по результатам обработки информации о проведенных экспертизах" на официальном сайте ТФОМС (www.kemoms.ru), в разделе "Нормативно-справочная информация" с момента его утверждения.
