Приложение № 18
КОМИССИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПОЛОЖЕНИЕ
от 20 июня 2012 года
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ
ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ
СТРАХОВАНИЮ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ТЕРМИНЫ, ОПРЕДЕЛЕНИЯ, СОКРАЩЕНИЯ
┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│Положение нормативного │Логическая единица содержания нормативного │
│документа │документа, которая имеет форму сообщения, │
│ │инструкции, рекомендации или требования │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Требование │Положение нормативного документа, содержащее │
│ │критерии, которые должны быть соблюдены │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Обязательное требование │Требование нормативного документа, подлежащее │
│ │обязательному выполнению с целью достижения │
│ │соответствия этому документу │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Альтернативное требование│Требование нормативного документа, которое │
│ │должно быть выполнено в рамках выбора, │
│ │допускаемого этим документом │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Положение │Положение о порядке организации и проведения │
│ │контроля объемов, сроков, качества и условий │
│ │предоставления медицинской помощи по │
│ │обязательному медицинскому страхованию в │
│ │Кемеровской области │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│ОМС │Обязательное медицинское страхование │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│ФФОМС │Федеральный фонд ОМС │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│ТФОМС │Территориальный фонд обязательного медицинского│
│ │страхования │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│СМО │Страховые медицинские организации │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│ДОЗН КО │Департамент охраны здоровья населения │
1.1. Настоящий Порядок экспертного контроля по ОМС в рамках объемов, утвержденных региональной Программой модернизации здравоохранения Кемеровской области (далее - Порядок) разработан в соответствии с пунктом 3 части 3 статьи 50
Федерального закона, частями 1
, 2 статьи 37
, частью 11 статьи 100
Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации", п. 10
Правил финансового обеспечения в 2011 - 2012 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета ФФОМС, утвержденных Постановлением Правительства 15.02.2011 № 85, и в рамках Соглашения между Коллегией Администрации Кемеровской области, Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федеральным фондом ОМС о финансовом обеспечении программы модернизации здравоохранения Кемеровской области на 2011 - 2012 годы (далее - Программа модернизации) от 31.03.2011, постановлений Коллегии АКО от 19.04.2011 № 175
"О финансовом обеспечении реализации мероприятий Программы модернизации здравоохранения Кемеровской области на 2011 - 2012 годы" (раздел V
. "Финансирование внедрения стандартов медицинской помощи и повышения доступности амбулаторной медицинской помощи" Порядка), от 19.04.2011 № 176
(в ред. постановления Коллегии АКО от 26.07.2011 № 345) "О порядке реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, проводимых в рамках Программы модернизации здравоохранения Кемеровской области на 2011 - 2012 годы", от 04.10.2011 № 445
"О внесении изменений в некоторые постановления Коллегии АКО", от 04.10.2011 № 446
"О внесении изменений в некоторые постановления Коллегии АКО", приказов ДОЗН КО и ТФОМС КО от 08.04.2011 № 406/60 "Об утверждении перечня федеральных стандартов оказания медицинской помощи и списка медицинских организаций, реализующих федеральные стандарты" и от 15.04.2011 № 1253/2614 "О взаимодействии в рамках программы модернизации", от 26.09.2011 № 1015/167, приказа ДОЗН КО от 21.04.2011 № 474 "О проведении диспансеризации подростков в возрасте 14 лет", письма ДОЗН КО и ТФОМС от 05.03.2012 № 792/1782 "О реализации Программы модернизации в 2012 году", приказов МЗ РФ от 03.08.1999 № 303 "О введении в действие отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных. Общие требования", от 31.07.2000 № 299 "О введении в действие отраслевого стандарта "Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования", от 31.01.2001 № 18 "О введении в действие отраслевого стандарта "Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении" и от 04.06.2001 № 181 "О введении в действие отраслевого стандарта "Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения", Методических рекомендаций "Порядок разработки применения протоколов ведения больных", утвержденных Минздравсоцразвития 03.03.2006, приказа
ДОЗН КО от 19.06.2007 № 615 "Об обеспечении доступности и повышения качества медицинской помощи населению в лечебно-профилактических учреждениях Кемеровской области".
1.2. Целью настоящего Порядка является регулирование мероприятий по контролю медицинской помощи, которая организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями (часть 1 статьи 37
ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации"), направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в рамках Программы
модернизации здравоохранения Кемеровской области на 2011 - 2012 годы, при внедрении стандартов медицинской помощи и повышении доступности амбулаторной медицинской помощи, и дополнительных соглашений к типовым договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на финансирование мероприятий, проводимых по Программе модернизации.
1.3. Контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, в том числе в рамках Программы модернизации, оказанной в соответствии с федеральными стандартами, Перечень которых утверждается приказами ДОЗН КО и ТФОМС КО, а также оценка доступности и качество медицинской помощи в амбулаторных условиях, включая диспансеризацию подростков в возрасте 14 лет, осуществляются в соответствии с приказом
ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС") и настоящим Положением.
1.4. Оценка доступности амбулаторной медицинской помощи и экспертный контроль объемов или (и) качества медицинской помощи, оказанной специалистами (Перечень должностей специалистов утверждается постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области), осуществляются в рамках целевых и (или) плановых МЭЭ, ЭКМП с проведением мониторинга доступности медицинской помощи в медицинских организациях (раздел 5. "Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" настоящего Положения). Результаты экспертного контроля, оформленные актами соответствующего вида экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации санкций и штрафов (приложение 12 к настоящему Положению).
1.5. По случаям диспансеризации подростков проводится целевая и (или) плановая МЭЭ. Законченные случаи диспансеризации подростков (выполнение основного и дополнительного стандарта обследования), оплаченные по утвержденным тарифам определенного кода, как дополнительная услуга (ДУ), подвергаются МЭЭ в объеме 0,8% случаев. Объем основного стандарта определен приказом
Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 14.03.1995 № 60 "Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов" (вместе с "Положением
о профилактических осмотрах детей, посещающих образовательные учреждения", утв. Приказом Минздрава РФ № 186, Минобразования РФ № 272 от 30.06.1992), дополнительного стандарта обследования - Порядком проведения диспансеризации подростков в возрасте 14 лет, утвержденным приказом ДОЗН КО и ТФОМС КО от 13.04.2011 № 430/64а. При невыполнении основного и дополнительного стандарта или одного из их показателей (осмотр специалиста или исследование) тариф дополнительной услуги по диспансеризации подростков снимется с оплаты по акту МЭЭ полностью.
1.6. Экспертный контроль по дополнительно оплаченным тарифам кодов федеральных стандартов (утверждаются ОСК, КРТПОМС) законченных случаев оказания медицинской помощи по соответствующему профилю проводится в рамках ведомственного и вневедомственного контроля. Законченным случаем лечения при оказании медицинской помощи в стационарных условиях признается ограниченный временным интервалом объем медицинской помощи, оказанной пациенту по основному заболеванию в медицинской организации (ФСМП).
Ведомственный контроль осуществляется в рамках приказа
ДОЗН КО от 23.06.2010 № 753 заведующим отделением или другим уполномоченным сотрудником МО, путем оценки выполнения объема медицинских услуг по случаю лечения в рамках конкретного (нозологическая форма) федерального стандарта медицинской помощи (далее - ФСМП - Стандарт) с последующей отметкой на истории болезни. Предъявление случая лечения на оплату в рамках программы модернизации здравоохранения осуществляется МО после прохождения ведомственного контроля с заключением о полном выполнении модели пациента по ФСМП.
Вневедомственный контроль выполнения федеральных стандартов медицинской помощи осуществляется не менее чем в 30% законченных случаев лечения в виде МЭЭ и (или) ЭКМП. При необходимости, после МЭЭ может проводиться ЭКМП. При проведении МЭЭ и ЭКМП в плановом порядке по случаям лечения в рамках ФСМП согласования с ТФОМС не требуется. Данное количество экспертных случаев включается СМО в расчет норматива объема экспертиз в отчетном периоде.
При формировании реестра на оплату медицинской помощи, оказанной по федеральным стандартам, реестр на выполненные ОМТ, предусмотренные ФСМП, по тарифам, действующим в системе ОМС Кемеровской области, дополнительно не предъявляется (решение
ОСК от 23.03.2012).
Приобретение лекарственных средств, не входящих в Территориальный перечень
ЖНВЛП, но включенных в ФСМП, осуществляется по решению формулярной комиссии МО из финансовых средств, предусмотренных на оплату выполнения федеральных стандартов по программе модернизации здравоохранения.
2. МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЯ ОБЪЕМА ВЫПОЛНЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
2.1. Выполнение или невыполнение федерального стандарта медицинской помощи (определенная модель пациента) определяется при экспертном контроле, в рамках которого устанавливается соответствие или несоответствие выполненных пациенту профилактических, диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий, объему мероприятий, предусмотренных федеральным стандартом при конкретных заболеваниях и состояниях (модель пациента, нозологическая форма).
2.2. ФСМП предназначены для применения медицинскими организациями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи, и имеющими лицензии на соответствующие виды медицинской деятельности.
2.3. ФСМП определяют виды, объемы и индикаторы качества медицинской помощи, оказанной гражданам при конкретных заболеваниях, синдроме или клинической ситуации. Характеристика требований Стандарта ведения больных, включает подразделы:
- модель пациента;
- перечень диагностических услуг основного и дополнительного ассортимента, в зависимости от условий оказания медицинской помощи, с указанием кодов медицинских услуг согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;
- перечень медицинских, реабилитационных и профилактических услуг основного и дополнительного ассортимента, в зависимости от условий оказания и функционального назначения медицинской помощи, с указанием сроков лечения и кодов медицинских услуг согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;
- перечень групп лекарственных средств (препаратов) основного и дополнительного ассортимента, с указанием ориентировочных дневных и эквивалентных курсовых доз;
- консервированная кровь человека и ее компоненты с указанием частоты предоставления и среднего количества доз;
- питательные смеси с указанием частоты предоставления, ориентировочных дневных и эквивалентных курсовых доз;
- импланты с указанием частоты предоставления и среднего их количества;
- аллотранспланты с указанием частоты предоставления и среднего количества.
2.4. В стандартах используется какая-либо из моделей пациента: нозологическая, синдромальная, ситуационная. Фаза заболевания (синдрома) определяет активность лечебной тактики. В диагностическом разделе Стандарта указаны услуги, которые используются собственно для диагностики, а в лечебном, реабилитационном и профилактическом - диагностические услуги для осуществления контроля за ходом лечения (реабилитации, профилактики) и собственно лечебные технологии. Понятие "Частота предоставления" отражает вероятность выполнения медицинской услуги и принимает значение от 0 до 1. "Частота предоставления" равная 1, означает, что всем пациентам необходимо оказать данную услугу, менее 1 - медицинская услуга оказывается при наличии показаний. Понятие "Кратность выполнения" указывает среднее число медицинских услуг в случае их назначения. Для каждой модели пациента соответствуют определенные перечни медицинских услуг двух уровней:
- основной перечень - минимальный набор медицинских услуг, оказываемых пациенту независимо от особенностей течения заболевания, "Частота предоставления" равна 1;
- дополнительный перечень - перечень медицинских услуг, выполнение которых обусловлено особенностями течения заболевания, "Частота предоставления" менее 1.
В перечне групп лекарственных средств (препаратов) понятие "Частота назначения" отражает вероятность использования фармакотерапевтической группы, анатомо-терапевтической химической подгруппы или непатентованного наименования ЛП и может принимать значение от 0 до 1. "Частота назначения" равная 1, означает, что всем пациентам необходимо использовать группу, подгруппу или ЛП, а менее 1 - их используют не у всех пациентов. Понятие "Ориентировочная дневная доза" - средняя суточная доза ЛП. Понятие "Эквивалентная курсовая доза" - доза ЛП, равная количеству дней его назначения, умноженному на ориентировочную дневную дозу. Для каждой модели пациента соответствуют определенные перечни групп лекарственных средств (препаратов) двух типов:
- основной перечень - минимальный набор групп лекарственных средств (препаратов), применяемых у пациента независимо от особенностей течения заболевания, "Частота назначения" равна 1;
- дополнительный перечень - перечень групп лекарственных средств (препаратов), назначение которых обусловлено особенностями течения заболевания, "Частота назначения" менее 1.
Назначение и применение ЛП, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускается в случае наличия медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
2.5. С целью определения объема выполнения ФСМП в ходе проведения медико-экономической экспертизы будет определяться соответствие набора диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий в первичной медицинской документации объему медицинских услуг ФСМП с вероятностью равной значению - 1. Федеральным законом
от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" предусмотрена возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи, при условии наличия медицинских показаний с учетом индивидуальных особенностей пациента, особенностями течения заболевания, по назначению лечащего врача, что отражается (фиксируется) в первичной медицинской документации (медицинская карта стационарного больного).
Госпитализация в стационар, перевод больного из одной медицинской организации в другую медицинскую организацию осуществляется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по соответствующему профилю.
Если медицинская организация самостоятельно не может выполнить стандарт медицинской помощи (например, провести МРТ), то она вправе направить больного для проведения ряда медицинских услуг в другую медицинскую организацию, с последующей оплатой стоимости этих услуг (взаиморасчеты) в соответствии с порядком и тарифами, принятыми на территории Кемеровской области.
Случаи лечения, закончившиеся летальным исходом, подлежат оплате по полному тарифу по федеральным стандартам в случае предоставления пациенту не менее половины (50%) установленной длительности лечения и выполнения основных лечебно-диагностических процедур (п. 9
постановления Коллегии АКО от 04.10.2011 № 445 "О внесении изменений в некоторые постановления Коллегии АКО").
При ЭКМП законченного случая лечения по ФСМП (модели пациента) оценка объемов выполнения диагностических услуг, медицинских услуг, применения лекарственных средств (препаратов), консервированной крови человека и ее компонентов, питательных смесей, аллотрансплантов, имплантов проводится по тем, которые предусмотрены стандартом (моделью) с "Частотой предоставления" и "Частотой назначения" равной 1 и с вероятностью менее 1.
Кратность выполнения медицинских услуг оценивается экспертным путем. При невыполнении необходимой кратности предоставления медицинских услуг случай лечения будет отклонен от оплаты в рамках программы модернизации здравоохранения.
Для оценки реабилитационных, профилактических мероприятий по уходу за пациентом МО необходимо вести персонально по каждому пациенту запись о проводимых мероприятиях, предусмотренных в рамках ФСМП, в том числе выполняемых средним медперсоналом с указанием вида услуги, даты услуги и отметки о выполнении (образцы регистрационных листов о выполнении медицинских услуг разрабатываются медицинскими организациями самостоятельно). При завершении лечения данная информация вкладывается в историю болезни и предоставляется для проверки в СМО (ТФОМС) вместе с первичной медицинской документацией.
2.6. По результатам экспертизы, при выявлении случаев необоснованной госпитализации, несоответствия клинической картины в первичной медицинской документации модели пациента в ФСМП, невыполнения медицинских услуг, предусмотренных в ФСМП с вероятностью назначения 1, сто процентов стоимости законченного случая лечения в рамках программы модернизации снимается с оплаты по основаниям, указанным в приложении 12
к настоящему Положению.
Из Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение 12)
, по результатам экспертизы, к ФСМП не применяются следующие разделы, пункты и подпункты разделов:
- Раздел 1 - пункты 1.1
, 1.2
, 1.3
;
- Раздел 2
- полностью;
- Раздел 3 - пункты 3.1
, 3.9
, 3.10
, 3.12
, 3.13
, подпункт 3.3.1 п. 3.3
.
- Раздел 4 - пункты 4.2
, 4.3
;
- Раздел 5 - пункты 5.1
, 5.2
, 5.4
, подпункт 5.7.4 пункта 5.7
.
Приложение 12 - в графе "Сумма неподлежащая оплате (уменьшение оплаты)" таблицы применительно к ФСМП следует читать: пп. 1.5
, 3.2
- "100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи", п. 3.4
- "100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица", подпункт 5.7.6 пункта 5.7
- "100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр необоснованно".
2.7. Независимо от заключения эксперта об оплате/отклонении от оплаты случая лечения по ФСМП, выявление нарушений условий договора при оказании медицинской помощи влечет применение финансовых санкций в виде неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи по тарифу ОМС, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, определенных приложением 12
настоящего Положения.
