Законодательство
Кузбасс

Кемеровская область

Законы
Постановления
Распоряжения
Определения
Решения
Положения
Приказы
Все документы
Указы
Уставы
Протесты
Представления







 
ОБЛАСТНАЯ СОГЛАСИТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОЛОЖЕНИЕ
от 20 декабря 2011 года

ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

(в ред. протокола областной Согласительной комиссии
в системе обязательного медицинского страхования
Кемеровской области от 10.05.2012,
решений комиссии Кемеровской области
по разработке ТП ОМС от 20.06.2012,
от 31.07.2012)

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Законченный случай лечения - ограниченный временным интервалом объем медицинской помощи, оказанный пациенту по заболеванию в медицинской организации при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
Квотирование (установление квоты) объемов медицинской помощи - выделение при планировании объемов помощи в областных и приравненных к ним центрах, межтерриториальных специализированных отделениях, организованных на базе муниципальных медицинских организаций на других территориях, отдельных медицинских технологий, в т.ч. диагностических, финансируемых за счет муниципального задания, а также плановой стационарной помощи.
Коридор риска - допустимый размер отклонения фактических объемов помощи от плановых, в пределах которого выплачивается согласованная сумма (стоимость согласованного объема), как в случае превышения плановых объемов, так и при их недовыполнении.
Коэффициент сезонности - коэффициент индексации среднегодовых тарифов и подушевого норматива, учитывающий планируемые показатели прироста средств ОМС.
Многоуровневая (многоэтапная) система оказания медицинской помощи - это предоставление адекватных состоянию здоровья услуг на соответствующем уровне (этапе) медицинского обслуживания с учетом норматива финансирования.
Модель оценки эффективности - агрегированный комплексный показатель (коэффициент достижения результата), численно оценивающий эффективность деятельности медицинской организации. Годовой показатель определяется на основании показателей эффективности, утвержденных приказом Департамента охраны здоровья населения, полугодовой - на основании показателей эффективности, утвержденных решением областной согласительной комиссией.
Муниципальное задание - это комплексный план, содержащий объемные и финансовые показатели деятельности системы здравоохранения, обеспечивающие реализацию территориальной программы государственных гарантий в данном муниципальном образовании.
Оплата на основе согласованных объемов - метод оплаты медицинской помощи, при котором величина оплаты определяется стоимостью согласованных объемов и структурой медицинской помощи, определенных предварительно, до момента оказания помощи, и правилами, изложенными в настоящем Положении, по которым изменяется величина оплаты при перевыполнении или недовыполнении согласованных объемов.
План-задание для медицинской организации - это согласованные объемы и стоимость медицинской помощи, запланированные для медицинской организации в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (муниципального задания территории).
Регламент информационного обмена при осуществлении централизованного расчета стоимости оказанной медицинской помощи - нормативный документ, формализующий технологию централизованного расчета стоимости.
Согласованный объем стационарной помощи - объем и структура стационарной помощи (в разрезе видов госпитализации, уровней, профилей, этапов), утвержденные в муниципальном задании территории на определенный период для медицинской организации.
Среднеобластной подушевой норматив ТПОМС - подушевой норматив, определенный Территориальной программой ОМС на 1-го застрахованного жителя Кемеровской области.
Фондодержание - метод подушевой оплаты услуг амбулаторно-поликлинического звена за каждого прикрепленного человека, в нормативе финансирования которого предусматривается оплата как собственной деятельности, так и услуг, оказанных прикрепившемуся населению в других медицинских организациях.

1. Основные принципы системы оплаты медицинских услуг

В целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, применяются способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результаты деятельности медицинских организаций.
Амбулаторная помощь (в т.ч. дневные стационары в поликлинике и стационары на дому) оплачивается по подушевому нормативу с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения или по подушевому нормативу с фондодержанием.
Амбулаторная помощь, предоставляемая в условиях дневных стационаров (дневной стационар при стационаре, центр амбулаторной хирургии), оплачивается по утвержденным тарифам за случай в пределах согласованных объемов, определяемых планом-заданием.
Стационарная помощь оплачивается за законченный случай лечения по утвержденным тарифам в рамках согласованных объемов, определяемых планом-заданием на стационарную помощь.
1.1. В рамках проведения расчетов за медицинскую помощь страховые медицинские организации используют табличную форму акта медико-экономического контроля в соответствии с приложением № 14.
(Приложение 14 исключено - Протокол областной Согласительной комиссии в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области от 10.05.2012)
1.2. Контроль за выполнением муниципального задания территорией и медицинской организацией, коррекции основных его показателей, рационального перераспределения финансовых ресурсов, как между медицинскими организациями муниципального образования, так и между территориями области, осуществляют Комиссия по разработке территориальной программы, территориальные рабочие группы не реже раза в квартал.

2. Оплата амбулаторной помощи

Оплата амбулаторной помощи производится по подушевому нормативу на прикрепившегося застрахованного гражданина Кемеровской области с учетом выполнения плана посещений.
Подушевой норматив предусматривает оплату собственной деятельности поликлиники, оплату дневного стационара в поликлинике и стационара на дому, а также внешних консультаций и обследований, оказанных на амбулаторном этапе застрахованным прикрепленным гражданам. Для прикрепившихся граждан, получивших медицинскую помощь по месту прикрепления, утвержденная стоимость посещения включает посещение специалиста, врачебную манипуляцию и назначенные им обследования.
Оплата посещений, услуг, оказанных застрахованным гражданам вне поликлиники прикрепления, осуществляется по утвержденным тарифам в рамках взаиморасчетов. Посещения, услуги, оказанные неприкрепленным ни к одной медицинской организации гражданам, оплачиваются по тарифам на посещение, услугу. Тарифы на услуги разрабатываются в соответствии с классификатором простых и сложных медицинских услуг. Расчет оплаты производится в целом по медицинской организации. Медицинская организация ежемесячно предоставляет реестр посещений, реестр услуг, реестр случаев лечения в дневном стационаре в поликлинике, стационаре на дому в электронном формате согласно Регламенту информационного обмена.
При автоматизированной обработке реестров используется признак прикрепления к первичному звену на основании базы данных застрахованных в СМО.






├───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│Девочки                    │                       │                     │
├───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│Мальчики                   │                       │                     │
├───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│Всего:                     │                       │                     │
└───────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────────┘


    Главный бухгалтер МО _____________

    Экономист МО _____________________





Приложение 13

                                                                  Утверждаю

                                               Главный врач МО _____________
                                               "___"_______________ 20__ г.

                Сводный счет на финансирование мероприятий
              по раннему выявлению онкологических заболеваний
                 № ___ от "___"___________________ 20__ г


    Территория медицинской организации ____________________________________
    Наименование медицинской организации __________________________________
    за оказанные медицинские услуги в ____________ 20__ г.
    застрахованным по ОМС _________________________________________________
                                            (наименование СМО)

┌───────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│                           │            Предъявлено к оплате             │
│                           ├───────────────────────┬─────────────────────┤
│                           │    Кол-во случаев     │    Сумма, руб.      │
├───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│Всего:                     │                       │                     │
└───────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────────┘


    Главный бухгалтер МО _____________

    Экономист МО _____________________





Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru