ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 4 июня 2012 г. № 747
В соответствии со статьями 20
, 56
Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724) и в целях профилактики и снижения числа осложнений после искусственного прерывания беременности, охраны репродуктивного здоровья женщин в Российской Федерации, приказываю:
1. Утвердить образец
информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель согласно приложению.
2. Руководителям органов местного самоуправления в сфере здравоохранения, главным врачам областных, ведомственных (по согласованию) медицинских организаций, ЦГБ, ГБ, ЦРБ обеспечить:
2.1. наличие образца информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель в каждом подведомственном учреждении гинекологического профиля;
2.2. обязательное заполнение пациентками информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель.
3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника департамента Е.М.Зеленину.
Начальник департамента
В.К.ЦОЙ
Приложение
к приказу ДОЗН КО
от 4 июня 2012 г. № 747
Информированное добровольное согласие на проведение
искусственного прерывания беременности
при сроке до 12 недель
Я, нижеподписавшаяся, __________________________________________________,
_____________ года рождения в соответствии со статьями 20
, 56
Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" настоящим подтверждаю свое согласие на проведение мне искусственного прерывания беременности, то есть хирургической операции с разрушением и удалением плодного яйца (эмбриона человека), которая проводится под обезболиванием (далее - операция).
1. Я проинформирована врачом о нижеследующем:
- о сроке моей беременности, об отсутствии у меня противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;
- о смысле операции и обезболивания и не имею по этому поводу вопросов к медицинскому персоналу;
- о том, что медицинская помощь при операции (включая обезболивание) входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
- о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и правил проведения операции нет 100-процентной гарантии предотвращения возможных осложнений при проведении самой операции и в послеоперационном периоде;
- о возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности;
- о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья после операции в соответствии с назначением лечащего врача;
- о необходимости приема назначенных мне лекарственных препаратов в соответствии с предписанием лечащего врача;
- о режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеоперационном периоде и возможных последствиях при его нарушении.
2. Мне даны разъяснения о:
а) действии назначаемых мне перед проведением и во время проведения операции лекарственных препаратов и возможных осложнениях при их применении;
б) основных этапах обезболивания;
в) следующих возможных осложнениях и последствиях проведения операции:
- осложнениях непосредственно в момент проведения операции: осложнения анестезиологического пособия; травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов; кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть до чревосечения и удаления матки и др.;
- осложнениях в послеоперационном периоде: скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в полости матки, острый и/или подострый воспалительный процесс матки и/или придатков матки, вплоть до перитонита; что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая удаления матки и др.;
- отдаленных последствиях и осложнениях: бесплодие; хронические воспалительные процессы матки и/или придатков матки; нарушение функции яичников; внематочная беременность; невынашивание беременности; различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах; преждевременные роды; различные осложнения родовой деятельности; кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде; нервно-психические расстройства и др.
Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила исчерпывающие ответы. Мне разъяснена также альтернатива проведения операции и возможность не прибегать к ней.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением операции, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно принимаю решение о проведении мне операции.
Пациент __________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
__________________ (подпись)
Дата _____________________________________________
Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения, риск
и альтернативу проведения операции, дал ответы на все вопросы.
Врач _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
__________________ (подпись)
Дата _____________________________________________
