ОБЛАСТНАЯ СОГЛАСИТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОЛОЖЕНИЕ
от 20 декабря 2011 года
ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Законченный случай лечения - ограниченный временным интервалом объем медицинской помощи, оказанный пациенту по заболеванию в медицинской организации при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
Квотирование (установление квоты) объемов медицинской помощи - выделение при планировании объемов помощи в областных и приравненных к ним центрах, межтерриториальных специализированных отделениях, организованных на базе муниципальных медицинских организаций на других территориях, отдельных медицинских технологий, в т.ч. диагностических, финансируемых за счет муниципального задания, а также плановой стационарной помощи.
Коридор риска - допустимый размер отклонения фактических объемов помощи от плановых, в пределах которого выплачивается согласованная сумма (стоимость согласованного объема), как в случае превышения плановых объемов, так и при их недовыполнении.
Коэффициент сезонности - коэффициент индексации среднегодовых тарифов и подушевого норматива, учитывающий планируемые показатели прироста средств ОМС.
Многоуровневая (многоэтапная) система оказания медицинской помощи - это предоставление адекватных состоянию здоровья услуг на соответствующем уровне (этапе) медицинского обслуживания с учетом норматива финансирования.
Модель оценки эффективности - агрегированный комплексный показатель (коэффициент достижения результата), численно оценивающий эффективность деятельности медицинской организации. Годовой показатель определяется на основании показателей эффективности, утвержденных приказом Департамента охраны здоровья населения, полугодовой - на основании показателей эффективности, утвержденных решением областной согласительной комиссией.
Муниципальное задание - это комплексный план, содержащий объемные и финансовые показатели деятельности системы здравоохранения, обеспечивающие реализацию территориальной программы государственных гарантий в данном муниципальном образовании.
Оплата на основе согласованных объемов - метод оплаты медицинской помощи, при котором величина оплаты определяется стоимостью согласованных объемов и структурой медицинской помощи, определенных предварительно, до момента оказания помощи, и правилами, изложенными в настоящем Положении, по которым изменяется величина оплаты при перевыполнении или недовыполнении согласованных объемов.
План-задание для медицинской организации - это согласованные объемы и стоимость медицинской помощи, запланированные для медицинской организации в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (муниципального задания территории).
Регламент информационного обмена при осуществлении централизованного расчета стоимости оказанной медицинской помощи - нормативный документ, формализующий технологию централизованного расчета стоимости.
Согласованный объем стационарной помощи - объем и структура стационарной помощи (в разрезе видов госпитализации, уровней, профилей, этапов), утвержденные в муниципальном задании территории на определенный период для медицинской организации.
Среднеобластной подушевой норматив ТПОМС - подушевой норматив, определенный Территориальной программой ОМС на 1-го застрахованного жителя Кемеровской области.
Фондодержание - метод подушевой оплаты услуг амбулаторно-поликлинического звена за каждого прикрепленного человека, в нормативе финансирования которого предусматривается оплата как собственной деятельности, так и услуг, оказанных прикрепившемуся населению в других медицинских организациях.
1. Основные принципы системы оплаты медицинских услуг
В целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, применяются способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результаты деятельности медицинских организаций.
Амбулаторная помощь (в т.ч. дневные стационары в поликлинике и стационары на дому) оплачивается по подушевому нормативу с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения или по подушевому нормативу с фондодержанием.
Амбулаторная помощь, предоставляемая в условиях дневных стационаров (дневной стационар при стационаре, центр амбулаторной хирургии), оплачивается по утвержденным тарифам за случай в пределах согласованных объемов, определяемых планом-заданием.
Стационарная помощь оплачивается за законченный случай лечения по утвержденным тарифам в рамках согласованных объемов, определяемых планом-заданием на стационарную помощь.
1.1. В рамках проведения расчетов за медицинскую помощь страховые медицинские организации используют табличную форму
акта медико-экономического контроля в соответствии с приложением № 14.
1.2. Контроль за выполнением муниципального задания территорией и медицинской организацией, коррекции основных его показателей, рационального перераспределения финансовых ресурсов, как между медицинскими организациями муниципального образования, так и между территориями области, осуществляют Комиссия по разработке территориальной программы, территориальные рабочие группы не реже раза в квартал.
2. Оплата амбулаторной помощи
Оплата амбулаторной помощи производится по подушевому нормативу на прикрепившегося застрахованного гражданина Кемеровской области с учетом выполнения плана посещений.
Подушевой норматив предусматривает оплату собственной деятельности поликлиники, оплату дневного стационара в поликлинике и стационара на дому, а также внешних консультаций и обследований, оказанных на амбулаторном этапе застрахованным прикрепленным гражданам. Для прикрепившихся граждан, получивших медицинскую помощь по месту прикрепления, утвержденная стоимость посещения включает посещение специалиста, врачебную манипуляцию и назначенные им обследования.
Оплата посещений, услуг, оказанных застрахованным гражданам вне поликлиники прикрепления, осуществляется по утвержденным тарифам в рамках взаиморасчетов. Посещения, услуги, оказанные неприкрепленным ни к одной медицинской организации гражданам, оплачиваются по тарифам на посещение, услугу. Тарифы на услуги разрабатываются в соответствии с классификатором простых и сложных медицинских услуг. Расчет оплаты производится в целом по медицинской организации. Медицинская организация ежемесячно предоставляет реестр посещений, реестр услуг, реестр случаев лечения в дневном стационаре в поликлинике, стационаре на дому в электронном формате согласно Регламенту информационного обмена.
При автоматизированной обработке реестров используется признак прикрепления к первичному звену на основании базы данных застрахованных в СМО.
Взаиморасчеты по дневному стационару в поликлинике и стационару на дому не проводятся.
Посещения по дополнительной диспансеризации детей-сирот и работающих граждан в рамках национального проекта рассчитываются со стоимостью, равной нулю.
2.1. Планирование объемов
На основании утвержденных показателей муниципального задания территориальная рабочая группа утверждает квартальные планы для медицинской организации (поликлиники) по амбулаторной помощи, в том числе по дневным стационарам при поликлинике и стационаре на дому. Годовой план распределяется медицинской организацией по месяцам с учетом сезонного характера потребления медицинской помощи.
2.2. Начисление подушевого норматива
Амбулаторный подушевой норматив рассчитывается ежемесячно
├───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│Девочки │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│Мальчики │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│Всего: │ │ │
└───────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────────┘
Главный бухгалтер МО _____________
Экономист МО _____________________
Приложение 18
Утверждаю
Главный врач МО _____________
"___"_______________ 20__ г.
Сводный счет на финансирование мероприятий
по раннему выявлению онкологических заболеваний
№ ___ от "___"___________________ 20__ г
Территория медицинской организации ____________________________________
Наименование медицинской организации __________________________________
за оказанные медицинские услуги в ____________ 20__ г.
застрахованным по ОМС _________________________________________________
(наименование СМО)
┌───────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│ │ Предъявлено к оплате │
│ ├───────────────────────┬─────────────────────┤
│ │ Кол-во случаев │ Сумма, руб. │
├───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│Всего: │ │ │
└───────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────────┘
Главный бухгалтер МО _____________
Экономист МО _____________________
