ОБЛАСТНАЯ СОГЛАСИТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОЛОЖЕНИЕ
от 16 декабря 2010 года
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
СОГЛАСОВАНО
Начальник
Департамента охраны
здоровья населения
Кемеровской области
В.К.ЦОЙ
Исполнительный директор
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования
Кемеровской области
И.В.ПАЧГИН
Президент
Кузбасской ассоциации
страховых организаций
В.Л.БОЙКО
Президент
Кемеровского регионального
отделения "Российской
медицинской организации"
О.М.КАЗАКОВА
Председатель
областной организации
профсоюза работников
здравоохранения
Л.В.ЕГОРОВА
Термины и определения
Амбулаторный подушевой норматив - средства, выделяемые из среднеобластного подушевого норматива ТПОМС для финансирования амбулаторной помощи, в т.ч. дневного стационара в поликлинике, стационара на дому.
Дифференцированный подушевой норматив СМО - это подушевой норматив, размер которого, выделяемый на медицинскую помощь конкретному застрахованному, зависит от его возраста, пола, каких-либо иных факторов. Суммарно дифференцированные подушевые нормативы СМО определяют максимальную величину средств, выделяемую территориальным фондом СМО для финансирования всего объема медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС.
Качество медицинской помощи - это свойство процесса взаимодействия медицинского работника и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицинской организации и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.
Квотирование (установление квоты) объемов медицинской помощи - выделение при планировании объемов помощи в областных и приравненных к ним центрах, межтерриториальных специализированных отделениях, организованных на базе муниципальных медицинских организаций на других территориях, отдельных медицинских технологий, в т.ч. диагностических, финансируемых за счет муниципального задания, а также плановой стационарной помощи.
Коридор риска - допустимый размер отклонения фактических объемов помощи от плановых, в пределах которого выплачивается согласованная сумма (стоимость согласованного объема), как в случае превышения плановых объемов, так и при их недовыполнении.
Ж - фактическое значение числа обоснованных жалоб в соответствии с
факт
отчетной формой ПГ;
У - уровень удовлетворенности населения доступностью населения
у
доступностью и качеством медицинских услуг по результатам выборочных
исследований.
Чтобы значение показателя оценки эффективности не превышало "1", числитель в формуле не должен превышать знаменатель. Увеличение доли посещений, выполненных с профилактической целью, и посещений на дому расценивается как положительное явление и если фактические показатели равны или больше утвержденного стандарта, то эти показатели считаются равными 1. Снижение числа обоснованных жалоб расценивается как положительное явление и если фактический показатель равен или меньше утвержденного стандарта, то этот показатель считается равными 1.
Для определения суммы дополнительного финансирования остаточный доход умножается на полученный показатель оценки эффективности.
На выплату дополнительного дохода по итогам полугодия может быть направлена только экономия средств, полученная по стационарной помощи, межтерриториальным расчетам и стационарно-замещающим технологиям.
При изменении численности прикрепленного населения корректируется плановая сумма бюджета фондодержателя (для территорий, где работает несколько амбулаторно-поликлинических учреждений).
Необходимым условием перечисления остаточного дохода фондодержателя является отсутствие фактов нецелевого (невосстановленного) использования средств.
Сумма дополнительного финансирования утверждается решением территориальной согласительной комиссии и учитывается в сумме, принятой к оплате в следующем месяце (добавляется к подушевому нормативу).
Приложение 13
Акт претензий № ______от _______________
по оплате счета за медицинские услуги,
оказанные ________________________________
Предъявитель ______________________________________________________________
Ответчик __________________________________________________________________
Основание для предъявления __Реестр пролеченных к счету ___________________
Содержание претензии:
Было предъявлено:
Отказано в оплате по причинам указанным в приложении к акту:
Снято (-), добавлено (+) из-за неверного применения тарифов:
Принято к оплате:
Разность между предъявленной и принятой к оплате суммой:
Руководитель
Начальник экономического отдела
Начальник отдела
